李柏颖，蔡闯，鲍志坚，方毕飞，徐俭朴

·短篇报道·

经支气管镜局部灌注伏立康唑治疗肺曲菌球2例报道

李柏颖，蔡闯，鲍志坚，方毕飞，徐俭朴

曲霉菌病，变应性支气管肺；伏立康唑；支气管镜检查

2012年杭州市红十字会医院呼吸内科收治2例肺曲菌球患者，采用经支气管镜局部灌注伏立康唑进行治疗，取得满意疗效。现将2例患者的诊治过程结合文献讨论报告如下。

1 病例报道

病例1，男，60岁，石矿工人，粉尘接触史10年。因“反复咳嗽、咯血2年余”于2012-06-15日入院。患者2年前出现咯血，肺部CT提示“多发团块影，曲菌球形成”，曾口服伏立康唑，因用药后出现幻觉而停药。分别在7个月前、5个月前、3个月前因大咯血行数字减影血管造影(DSA)下支气管动脉栓塞术，效果不佳。期间赴外院就诊，血清1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)值为164.3pg/ml，血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)值0.56，随后给予诊断性抗结核治疗，共行正规抗结核治疗6个月，复查肺部CT发现病灶无明显变化。1个月前患者再次出现咯血，量大，约200ml/d，再次行支气管动脉栓塞术，术后咯血(5～6次/d)减少。为行进一步诊治，2012-06-15收住入我科。患者2004年因发现右肺肿块在外院行右肺开胸术，病理提示“右肺矽肺”。入院后，6月15日胸部CT示：右上肺切除术后，左上肺空洞伴曲菌球形成(图1A)。由于患者拒绝行手术或支气管动脉栓塞术，签署知情同意书后，于6月26日行支气管镜下检查，示左肺各叶段支气管黏膜肥厚粗糙，左肺上叶前段开口狭窄，黏膜肥厚，未直接窥见曲菌球，经支气管镜向左肺上叶前段支气管开口处灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理盐水)，灌注结束后注入空气10ml，术后嘱患者左侧卧位30min。此后每周二和周五分别行2次支气管镜局部灌注伏立康唑，辅以常规抗细菌、化痰、止血治疗，4次后患者咯血量逐渐减少并停止。治疗8次后复查胸部CT示空洞内曲菌球明显缩小(图1B)。患者于7月30日出院，目前仍处于随访中，期间2次少量咯血，入院给予常规止血治疗后好转。

病例2，男，66岁，因“间断咯血4年，再发1周”入院。患者4年前出现咯血，曾在外院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。此后上述症状反复发作，1周前再次出现痰中带血，2012-10-25来我院就诊。胸部CT示：双肺肺气肿、多发肺大疱、左下肺曲菌球形成(图1C)。为进一步明确诊治收住入我科。入院行常规抗感染治疗后咳嗽咯血未见好转。由于外科会诊认为手术风险大，患者家属拒绝行手术治疗，签署知情同意书后于2012-10-29行气管镜检查，镜下见左肺下叶后基底段开口无异常，灌洗液送检行真菌培养及GM试验；同时经支气管镜向左肺下叶后基底段支气管开口处灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理盐水)，灌注结束后注入空气10ml，术后嘱患者仰卧30min。3d后灌洗液培养显示烟曲霉生长，灌洗液GM试验结果为：6.558(＞0.8为阳性)。此后每周二、周五分别行2次支气管镜局部灌注伏立康唑，辅以常规抗细菌、化痰、止血治疗，2次后患者咯血量逐渐减少并停止。治疗8次后复查胸部CT示空洞内曲菌球消失(图1D)。患者于11月30日出院，目前仍处于随访中，未再出现咯血。

图1 2例患者治疗前后CT图像对比Fig. 1 Comparison of CT images of the 2 patients before and after treatment

2 讨 论

肺曲菌球可引起咯血甚至致命性大咯血，威胁患者生命，但其继发于肺空腔内，抗真菌药物难以有效地渗入已形成的曲菌球，也难以分散、溶解并从相对狭窄的引流支气管排出，所以，单纯内科药物治疗难以达到有效的治疗作用。手术切除病灶被认为是治疗本病的唯一有效手段[1]，但术后并发症发生率高达30%，对心肺功能不全的患者，应推荐保守治疗[2]。

局部给药可以增加病灶内药物浓度，加强杀菌抑菌作用。经支气管镜灌药具有治疗目标性强、效率高、损伤小等优点，并可直视病灶部位，准确清除支气管内各种分泌物、痰栓及有害病原微生物，反复灌洗还可稀释痰液、解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿消退；病灶局部注入高浓度药物，还可避免雾化吸入药物浓度低所致的耐药。因此，经支气管镜局部注射给药是一种较好的辅助治疗手段。

近些年，已有学者尝试经气管镜曲菌球腔内灌注伊曲康唑或酮康唑等治疗肺曲菌球，取得良好效果[3]。伏立康唑为新型三唑类抗真菌药物，对曲霉菌有较强的抗菌活性，为侵袭性肺曲霉病的一线治疗药物，因此笔者选择伏立康唑作为局部灌注治疗的抗真菌药物。

在治疗过程中，首先需要仔细阅读高分辨CT，对曲菌球所在部位精确定位至肺段水平。介入治疗时，镜下在该肺段引流支气管开口行伏立康唑注射液灌注治疗，共行4周8次镜下灌注治疗，每次灌注的伏立康唑剂量为0.2g，灌注前将药物溶解于生理盐水，灌注结束后注入空气，术后嘱患者患侧卧位30min，以帮助药物充分吸收。在介入治疗过程中，患者曾出现一过性氧饱和度(SaO2)下降到85%，此时术者应立即停止操作，加大吸氧浓度，待SaO2上升至85%后再次进行操作[4]。此外，第1例患者每次介入治疗结束后当天夜间即出现发热，每次体温在38.0～39.0℃，经物理降温和补液处理，术后第2天体温即恢复正常，考虑与曲菌球坏死吸收有关；在介入治疗过程中未出现咯血等并发症。两例患者8次介入治疗结束后咯血症状均明显改善，曲菌球明显缩小或消失，目前随访期间未再出现大咯血。

综上所述，支气管镜局部灌注伏立康唑治疗肺曲菌球是一种风险小、操作简便、疗效确切、费用低廉的方法，可以稳定病情、改善症状、减少致命性大咯血发生率。但目前仍有下述问题值得思考：①外周型肺曲菌球位于引流支气管远端，其治疗效果可能相对于中央型肺曲菌球差，在后期的研究中，需要探索外周型肺曲菌球治疗方案的改进；②需观察其他抗真菌药物，如伊曲康唑、卡铂芬净等药物的治疗效果；③对于完成疗程的患者，要关注长期疗效，如病灶复发等，对于后期治疗疗程及治疗间隔时期需要进一步探索；④该治疗手段尚缺少前瞻性临床研究予以证实。

[1] Zhu TD, Xu JH, Yang AM,et al. 22 cases of aspergilloma pathological and X-ray control study[J]. Chin J Tuberc Respir Dis,1994, 17(2): 88-89. [朱天德, 徐建华, 杨爱民, 等. 22例继发性菌球型曲菌球病病理与X线对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1994, 17(2): 88-89.]

[2] Brik A, Salem AM, Kamal AR,et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4): 882-885.

[3] Zhang YB, Liu GW, Tang CM,et al. Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment of pulmonary aspergilloma and curative effect observation[J]. Chin J Endoscopy, 2004, 10(11): 35-38. [张言斌, 刘伟光, 汤春梅, 等. 经纤维支气管镜诊断治疗肺曲霉肿及疗效观察[J]. 中国内镜杂志, 2004, 10(11): 35-38.]

[4] Jin FG, Gu X, Chu DL,et al. Retrospective analysis on efficacy and safety of interventional therapy for pulmonary disease with central airway stenosis: a report of 389 cases[J]. Med J Chin PLA, 2008, 33(11): 1352-1355.[金发光, 顾兴, 楚东岭, 等. 介入性肺脏病学技术在中心气道狭窄治疗中的作用及安全性分析：附389例报告[J]. 解放军医学杂志, 2008, 33(11): 1352-1355.]

R379.6

A

0577-7402(2013)10-0870-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2013.10.020

2013-08-01；

2013-09-01)

(责任编辑：沈宁)

310003 杭州 杭州市红十字会医院呼吸内科(李柏颖、蔡闯、鲍志坚、方毕飞、徐俭朴)

徐俭朴，E-mail: lby19801001@sina.cn