髋关节置换术是一种常见的骨外科手术，具有创伤应激大、出血多、术后因置入骨水泥粘合剂诱发的并发症发病率高等特点［1］。由于老年患者常年伴有心脑血管疾病、呼吸循环系统疾病、肝肾功能障碍等疾病，其生理储备功能日愈下降，致使手术过程中所需的麻醉要求明显加大［2］。因此，合理选择麻醉方式和麻醉药物尤其重要。本院通过对比研究腰硬联合麻醉与静脉复合麻醉对髋关节置换术患者的影响，期以提供良好的临床指导，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2010年7月至2012年12月在本院行髋关节置换术患者90例，排除有呼吸循环系统疾病史、既往精神或神经系统疾病史、麻醉药物过敏史及伴有严重基础性疾病患者［3］。在医学伦理委员会及患者家属的知情同意下，将患者随机分成两组：对照组45例，男28例，女17例，年龄（63．8±10．1）岁，体重（58．1±6．7）kg；全髋关节置换术15例，半髋关节置换术30例；ASAⅠ～Ⅱ级。试验组45例，男26例，女19例，年龄（63．6±10．3）岁；体重（57．9±6．8）kg；全髋关节置换术17例，半髋关节置换术28例；ASAⅠ～Ⅱ级。两组的资料无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 对照组：术前30min肌注0．5mg阿托品，入室后给予0．1mg／kg咪达唑仑、（2～3）μg／kg芬太尼、（0．8～1）mg／kg丙泊酚、0．1mg／kg维库溴胺行麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机行机械通气，术中静脉泵入0．5μg／（kg·min）瑞芬太尼、100μg／（kg·min）丙泊酚及间断静注0．05mg／kg维库溴胺行麻醉维持。试验组：患者取右侧卧位，选择L2～3间隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后用脊麻针以0．2ml／s的速度注入0．5%左布比卡因注射液（2ml）与10%葡萄糖溶液（1ml）混合液3ml至蛛网膜下腔，拔出脊麻针向头置管于硬膜外腔备用，麻醉平面控制在T10以下，经硬膜外导管追加1%罗哌卡因和2%利多卡因（1∶1）混合液4ml。

3 观察指标 观察比较两组的血流动力学参数和认知功能。其中，监测患者麻醉前、麻醉诱导后、骨水泥置入后、术毕时、术后1h的血压和心率，认知功能评估麻醉前、术后6h、12h、24h、48h、72h的简易智能精 神 状 态 检 查 （Mini－Mental State Examination，MMSE）评分和血清S100β蛋白浓度。

4 评分标准 认知功能采用MMSE评分标准：①定向能力；②专注能力；③语言能力，如理解、复述、命名；④记忆能力；⑤计算能力；⑥空间组织结构能力；⑦推理能力，如类似性、判断推理。标准分0～30分，0～18分为重度认知障碍，19～23分为中度认知障碍，24～27分为轻度认知障碍，分值越高代表认知功能水平越好［4］。

5 统计学方法 应用SPSS19．0统计软件建立数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0．05为具有差异统计学意义。

结 果

1 血流动力学指标：两组患者麻醉前、麻醉诱导后、骨水泥置入后、术毕时、术后1h的血压和心率变化，见表1。

2 MMSE评分：两组患者麻醉前、术后各时段的MMSE评分变化，见表2。

3 血清S100β蛋白浓度：两组患者麻醉前、术后各时段的血清S100β蛋白浓度变化，见表3。

表1 两组的血流动力学指标水平变化比较（n＝45，±s）

表1 两组的血流动力学指标水平变化比较（n＝45，±s）

注：与同组麻醉前比较，＊P＜0．05

组 别 指标 麻醉前 麻醉诱导后 骨水泥置入后 术毕时 术后1h试验组 血压（mmHg） 135．8±19．2 104．5±14．3＊ 115．2±13．8＊ 124．1±14．3＊ 139．2±16．8心率（次／min） 92．7±9．5 88．7±7．9＊ 83．1±9．8＊ 84．7±9．9＊ 88．5±10．2＊对照组 血压（mmHg） 136．1±18．8 125．6±28．5＊ 122．8±14．5＊ 134．6±8．7 137．8±27．5心率（次／min） 93．0±9．3 85．1±10．8＊ 83．5±7．2＊ 93．5±6．2 82．7±12．4＊

表2 两组的MMSE评分变化比较（分，±s）

表2 两组的MMSE评分变化比较（分，±s）

注：与对照组相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

组 别 n 麻醉前 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h 术后72h试验组 45 27．8±0．8＊ 26．5±1．7△ 24．3±2．6△ 23．1±2．2△ 24．8±1．7△ 26．1±1．3△对照组 45 27．6±0．9 25．1±2．3 20．1±1．8 19．7±2．1 22．5±2．0 24．9±2．5

表3 两组的血清S100β蛋白浓度变化比较（pg／ml，±s）

表3 两组的血清S100β蛋白浓度变化比较（pg／ml，±s）

注：与对照组相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

组 别 n 麻醉前 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h 术后72h试验组 45 58．6±16．8＊ 77．8±25．2△ 87．5±24．1△ 96．2±26．5△ 82．1±23．7△ 69．5±25．3△对照组 45 58．5±17．1 118．1±30．6 127．2±38．5 138．6±43．3 116．5±37．2 98．3±36．4

讨 论

行人工髋关节置换术的患者以老年人居多［5］，老年人的心肺储备能力较差且常伴呼吸系统疾病，手术麻醉过程中可能出现不同程度的呼吸抑制，易诱发呼吸困难、气道水肿等并发症。对于髋关节置换术后患者，应及时做好其发生肺栓塞的危险性评估；对于存在危险因素患者应加强临护［6］。此外，骨水泥置入后常出现骨水泥综合征，严重者存在猝死的风险［7］。然而静脉复合麻醉对于保证呼吸道顺畅、血氧供应等有明显优势，应用于髋关节置换术能降低呼吸系统并发症及麻醉突发意外的发生。但是，静脉复合麻醉状态下患者的脑血流减少、脑代谢异常，致使患者中枢神经系统功能退化，导致患者术后认知功能障碍［8］。根据文献报道，MMSE评分是判断术后认知功能的可靠方法，其评分越低说明认知障碍越明显。血清S100β是神经系统损伤的标志物之一，它的含量经麻醉后会明显升高，认知功能随之下降。所以，选择何种麻醉方案密切关系患者术后认知功能的改善。本研究结果显示，试验组术后的MMSE评分明显高于对照组，该组术后S100β含量更低，提示腰硬联合麻醉对患者认知功能的影响较小。腰硬联合麻醉起效快，短时间内可以完全阻断交感神经、感觉和运动神经，抑制创伤性刺激向中枢传导，减轻机体的应激性损伤；腰硬联合麻醉平面可控性强，可改善因患者肺泡弹性小、肺顺应性差等引起的脏器供氧不足和二氧化碳蓄积，减少并发症发生，促进患者术后恢复。因此，腰硬联合麻醉是一种可信赖的麻醉方式，临床用于髋关节置换术的麻醉效果值得肯定。

［1］ 许文军．腰硬联合麻醉应用于老年全髋关节置换术35例效果观察［J］．广西医科大学学报，2011，28（2）：320－321．

［2］ 张继升．轻比重布比卡因用于高龄患者髋关节置换术的回顾性分析［J］．医学综述，2010，16（9）：1433－1434．

［3］ 杨 慧．不同手术类型对老年患者术后认知功能的影响［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（10）：874－876．

［4］ 钟学武．右美托咪定对老年患者髋关节置换术后认知功能障碍的影响［J］．海峡药学，2012，24（5）：109－111．

［5］ 李祥福．硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于高龄患者髋部骨科手术的观察［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（11）：1388－1389．

［6］ 陈亚文，朱亚飞．中西医结合治疗髋关节置换术后并发肺栓塞的护理研究［J］．陕西中医，2009，30（11）：1497－1498．

［7］ 邵安民．腰硬联合麻醉用于老年人全髋关节置换术40例［J］．陕西医学杂志，2012，41（12）：1619－1620．

［8］ 余 斌，何康梅，张晓庆．麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（2）：110－112．