肝肾综合征（Hepato renal syndrome，HRS）是重症肝炎及肝硬化患者的常见并发症之一，预后很差，病死率高。我们收集资料完整的重型肝炎合并肝肾综合征66例，现就其不同治疗方法分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 收集重型肝炎合并肝肾综合征患者66例，肝炎诊断均符合诊断符合2000年第六次全国传染病与寄生虫病学术会议制定的诊断标准，肝肾综合征的诊断以血清肌酐（Cr）＞133mol／L、日尿量＜500ml、尿钠＜10mmol／L、血清钠＜130mmol／L、经补液治疗后无明显好转为标准，并排除原发性肾脏疾病和由糖尿病、高血压、药物等造成的急慢性肾损伤或肾功能衰竭。66例中，男42例，女24例，年龄28～69岁；其中，乙型肝炎31例，甲型肝炎14例，药物性肝炎21例；临床均表现为腹胀、极度乏力、重度黄疸，凝血功能下降。将66例患者按照治疗方法的不同分为两组，前列地尔注射液组（前列地尔组）30例，血浆置换联合血液透析滤过组（置换血透组）36例，两组患者在性别、年龄、疾病构成、治疗前各类血液指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 常规治疗采用门冬氨酸钾镁、甘利欣、促肝细胞生长素等护肝、呋塞米，静脉注射速尿利尿，并给予人血白蛋白、支链氨基酸、新鲜血浆等支持治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡治疗，有感染者用抗生素治疗。前列地尔组在此基础上加用前列地尔注射液10～20μg，溶入10%葡萄溶液50ml中，静脉缓慢注射，1～2次／d，疗程4周。置换血透组在综合治疗基础上，进行血液置换联合血液透析滤过治疗：血管通路采用颈内静脉置单针双腔管，每次血浆置换量2000～3000，血流量150ml／min，血浆分离速度20～30ml／min，根据血浆分离速度给予静脉输注新鲜冷冻血浆。血浆置换结束后，继续行血液透析滤过，血流量200ml／min，置换液量16000～20000ml。采用普通肝素抗凝，首剂为25～30mg，以后追加8～12mg／h，治疗结束后用等量鱼精蛋白静脉滴注。出血较重患者采用无肝素法，每0．5～1．0h用生理盐水冲洗滤器和管道。血小板＜50×109／L输注新鲜血小板，剧透次数根据病情和肝功能决定，每隔2d治疗1次，每例患者平均治疗2．7次。根据凝血酶原时间调整肝素用量。

3 疗效判断标准 显效：意识清醒，腹水消退，并发症控制，电解质紊乱纠正，24h尿量＞1 500ml，BUN、Cr降至正常。有效：意识清醒，腹水明显减轻，并发症基本控制，电解质接近正常，24h尿量＞1 000 ml，血BUN、Cr含量均下降，但高于正常值。无效：临床症状、体征、实验室检查与治疗前无变化。

4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

5 结 果

5．1 治疗后血清生化指标及尿量的变化情况比较：两组治疗前血清钾、BUN、Cr、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后两组各项指标均较治疗前改善（P＜0．01），置换血透组治疗后各项指标改善程度均优于前列地尔组，差异有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）。两组尿量均较治疗前明显增加，差异有高度统计学意义（P＜0．01），见表1。

表1 两组治疗前后肝肾功能、电解质及尿量比较（±s）

表1 两组治疗前后肝肾功能、电解质及尿量比较（±s）

组 别 n BUN（mmol／L） Cr（μmol／L） TBIL（μmol／L） 白蛋白（g／L） K＋（mol／L） 尿量（ml／d）前列地尔组30治疗前治疗后16．6±6．6 9．2±3．4 361．2±88．6 176．2±30．6 353．9±120．4 152．4±75．4 26．78±4．47 29．22±3．90 4．62±0．95 4．67±0．78 423．1±120．3 1106．8±150．6置换血透组36治疗前治疗后17．8±3．6 7．6±2．1 371．2±76．3 116．4±10．6 357．4±126．3 108．5±43．8 28．39±4．73 32．89±3．45 4．86±0．65 3．96±0．54 406．2±110．3 183．1±180．4

5．2 临床疗效比较：治疗后置换血透组存活28例，死亡8例，总有效率为76．7%，前列地尔组存活24例，死亡6例，总有效率58．3%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组治疗4周后临床疗效情况

5．3 不良反应：前列地尔组36例中出现头痛、头昏2例，出现注射部疼痛1例，经减慢速度，症状缓解，均未影响治疗完成；置换血透组30例中出现头痛2例，两组不良反应比较无统计学意义 （P＞0．05）。

讨 论

重型肝炎患者肝功能衰竭时，多种因素造成舒血管物质生成增加，累及循环系统，引起外周动脉舒张阻力下降，导致肾血流量下降，形成肝肾综合征。它是以肾功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活导致肾小球滤过率降低为特征，临床以少尿或无尿及血尿素氮、肌酐升高等为主要表现，但肾脏无器质性病变［1］。有人提出肝肾综合征的二次打击学说［2］，即肝功能障碍、肝源性门脉高压所导致的内脏血管扩张是肝肾综合征的基础，为第一次打击；各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素可促肝肾综合征发生，为第二次打击。另外，一些有害细胞因子增多也可能成为重型肝炎并发肝肾综合征的发病因素。目前临床上肝肾综合征的治疗主要是针对原发病治疗，以保肝、防治感染、维持水及电解质平衡、血管活性药物、利尿剂的应用和血液净化等综合治疗为主要措施。具体措施有：药物治疗、透析治疗、分流术、肝移植等方案。

本研究采用的治疗方法有在综合治疗的基础上应用前列地尔注射液，收到一定疗效，治疗前后肝肾功能及尿量变化比较有显著性差异。30例治疗4周后，存活24例，死亡6例，总有效率58．3%。前列地尔注射液是将前列腺素E1封入直径为0．2μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的载体特性，将药物运送到病变部位，减少了药物在肺部的灭活，降低了药物对血管的刺激作用，更体现出它作用的专一性。还有人认为，PGE1有抑制免疫反应，尤其是抑制单核巨噬细胞、炎症细胞浸润及免疫复合物的形成，从而抑制炎症介质、细胞因子的生成而起到保护肾脏的作用［3］。本研究使用药理作用剂量PGE1，患者尿量增加，症状改善，腹水、水肿减轻，血BUN、Cr显著下降，说明该药对改善患者预后有积极的作用，发挥了小剂量、靶向性的优势，克服了直接使用粉针剂PGE1使用剂量大、副作用较大、灭活快、作用差的缺陷。本研究还使用血浆置换联合血液透析滤过治疗36例收到较好疗效，治疗4周后存活28例，死亡8例，总有效率为76．7%；治疗后各项指标均较治疗前改善（P＜0．01），并且，置换血透组治疗后各项指标改善程度均优于前列地尔组，差异有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）。

我们应用的血浆置换主要是清除患者体内的内源性毒素，与血浆结合的大分子物质、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素等循环免疫复合物［4］，同时补充生物活性物质如凝血因子、白蛋白、调理素等［5］。但中小分子量毒素易通过血管壁在组织中广泛分布，单用血浆置换难以清除。因为，血液透析滤过可清除中小分子物质，清除和吸附炎症介质和各种细胞因子及其代谢产物，抑制全身炎症反应，也可清除体内多余液体，减少肺间质和组织水肿，增加气体弥散功能和重要脏器氧供。所以我们将血浆置换与血液透析联合使用，能有效清除大小分子量物质，改善中毒症状、生化指标，减少出血，改善肾功能衰竭等并发症，且不良反应轻微，收到较好疗效。

［1］ Angeli P，Merkel C．Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis［J］．J Hepatol，2008，48（Suppl 1）：S93－103．

［2］ Wong F，Blendis L．New challenge of hepatorenal syndrome：prevention and treatment［J］．Hepatology，2001，34（6）：1242－1251．

［3］ 姜建国．慢性重症肝炎并发肝肾综合征30例临床分析［J］．医学信息，2011，24（3）：4545－4546．

［4］ 张 帆，贺永文．血浆置换联合持续血液滤过治疗重型肝炎肝肾综合征疗效观察［J］．实用肝病杂志，2007，10：96－97．

［5］ 程 慧，苏 菲，魏少峰．人工肝血浆置换治疗124例肝衰竭临床观察［J］．实用肝脏病杂志，2007，10：175－177．