陕西省妇幼保健院麻醉科（西安710004） 闫建军 李 艳 龚 辉

宫颈癌根治术要求将患者子宫、附件及盆腔淋巴结清扫，随之带来病人术后严重的疼痛［1］。大多数病人都会要求胃肠外的镇痛药物给予，特别是在术后2d或更长。术后严重的疼痛会妨碍病人尽早活动，延长住院时间可能引起多种并发症，因此，提供高质量的术后镇痛将极大的提高病人术后康复。目前临床常用病人自控镇痛，包括两种给药方式：病人自控静脉镇痛（PCIA）和病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。我国临床常用于宫颈癌术后镇痛主要为PCIA，它的特点包括创伤小，简便，适用于全麻术后。文献报道PCEA更具有良好的镇痛、麻醉药用量少、及呼吸抑制和镇静发生率小等特点。本文前瞻性比较研究了宫颈癌根治术病人术后PCIA和PCEA的效果和并发症。

材料和方法

1 病例选择 本研究经我院伦理委员会批准，入选患者知情同意。80位择期宫颈癌根治术患者，35～55岁，ASAⅠ－Ⅱ级，记录患者一般情况包括年龄、身高、体重等。排除标准：有椎管内麻醉禁忌证、肝肾功能差、精神疾病不能使用自控镇痛泵者。如果硬膜外导管移位或脱落，则将受试对象从研究中排除。由对设计研究不知情的麻醉医生操作，并由另一名麻醉医生做术后评测。

2 分组与操作 按随机数字法分为两组：PCIA组40例、PCEA组40例。术前使病人了解自控镇痛泵的使用。病人入室开通静脉通路，实时监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，并做动态心电图监护。麻醉诱导：咪达唑仑0．1mg／kg、芬太尼2～5μg／kg、丙泊酚2 mg／kg、维库溴铵0．1mg／kg。麻醉维持：异氟醚1．5%～2%、芬太尼1μg／（kg·h）。记录手术时间、麻醉时间、出血量和尿量。PCIA组患者在手术结束即刻接病人自控静脉镇痛泵（内容：芬太尼1mg，0．9%NaCl稀释，总体积为100ml），初始剂量为2ml，追加0．5ml，锁时15min。PCEA组患者在全麻诱导前，接受硬膜外穿刺置管术，患者左侧卧位，L2～3穿刺置管3～4cm，固定，转平卧位，给试验量利多卡因5mg。接着行全麻诱导，待手术结束后，给患者接病人自控硬膜外镇痛泵（1%罗哌卡因20mg、吗啡4mg、0．9%NaCl稀释，总体积为100ml），初始剂量为2ml，追加0．5ml，锁时15min。

3 观察指标

3．1 术后48h镇痛效果评定：视觉模拟评分法（VAS法）。于术后1h、2h、6h、12h、24h、48h作 VAS评分。具体方法为0～10：0为无痛；1～3为轻微痛，患者能忍受；4～6为疼痛，影响睡眠，尚能忍；7～9为剧烈疼痛，不能忍受，需要额外镇痛；10为最痛。

3．2 记录额外镇痛要求：如病人在自控镇痛追加剂量后仍不能忍受疼痛，VAS评分达5～7时，则额外给予一次哌替啶100mg肌注。记录两组患者额外镇痛的例数。

3．3 不良反应：记录恶心、呕吐等不良反应。

3．4 术后镇痛病人满意度调查：于术后48h对两组患者做镇痛满意度调查并记录，参考文献量表［2］：0为非常不满意；1为不满意；2为一般；3为满意；4为非常满意。

结 果

1 患者一般情况：两组患者身高、体重等一般情况差别无统计学意义，手术时间、麻醉时间以及失血量和尿量也无统计学差别，见表1。

表1 患者一般情况以及术中情况

2 VAS评分：两组患者术后VAS评分结果显示术后1h、2h两组评分无明显区别；术后6h：PCIA组患者VAS评分明显高于PCEA组患者 （P＜0．05）；术后12h：PCIA组患者VAS评分则显著高于PCEA组患者 （P＜0．05）；术后24h：PCIA组患者VAS评分也明显高于PCEA组患者 （P＜0．05）；术后48h：两组无明显区别，见附图。

附图 两组患者术后1h、2h、6h、12h、24h和48hVAS评分

3 额外镇痛要求：PCIA组40例入选患者中有5位要求额外镇痛，PCEA组有1例要求额外镇痛。两组需要额外镇痛的患者均分别给予100mg哌替啶肌注，再无追加。

4 不良反应：不良反应情况调查显示，PCIA组共14例患者有不良反应，其中恶心9例、呕吐2例、瘙痒3例；而PCEA组有副反应的患者共7位，其中3例抱怨恶心、1例有呕吐、1例存在肢体感觉异常、有2例瘙痒患者；两组均无恶心加呕吐病例出现。两组患者不良反应均在移除自控泵后，自行恢复。PCIA组恶心发生率明显高于PCEA组，见表2。

表2 两组患者不良反应情况

5 患者满意度调查 镇痛满意度调查显示：两组存在明显区别，72．5%的PCEA组患者对镇痛效果非常满意，而仅45%的PCIA组患者非常满意；另外17．5%的PCIA组患者认为镇痛效果一般，仅7．5%的PCEA组患者认为一般，差别具有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 两组患者满意度调查比较

讨 论

宫颈癌根治术手术时间长且创伤大，带来严重术后疼痛，影响患者术后恢复。因此术后镇痛非常必要，可使患者尽早康复，减少住院时间，避免镇痛药物过多耗费。有文献比较研究静脉病人自控镇痛（PCIA）［3］和硬膜外病人自控镇痛 （PCEA）［4］。宫颈癌根治术多数采用全身麻醉方式，大多给予静脉镇痛，并未有文献报道将罗哌卡因加吗啡硬外镇痛应用于宫颈癌根治术。本研究将芬太尼PCIA和罗哌卡因加吗啡PCEA用于宫颈癌根治术后镇痛作比较研究，结果显示术后6h到24hPCIA组患者VAS评分明显大于PCEA组。PCEA组仅有1例要求额外追加镇痛药物，而PCIA组这一数字达5例。术后24h不良反应调查显示，PCIA组患者恶心发生率明显大于PCEA组。患者满意度调查显示，PCEA组患者满意度明显高于PCIA组。

尽管宫颈癌根治术术后疼痛严重，但是硬外镇痛并不常用，原因是在全麻之前须行椎管内穿刺术，还包括社会因素。但不得不说，硬外镇痛对疼痛的控制明显优于静脉镇痛。在本研究中，PCEA组在术后6h开始到24h，与PCIA组相比都有显著的低VAS评分，尤其在术后12h。原因可能在于，持续性硬外给药直接抑制疼痛的传入刺激，且在硬膜外给予罗哌卡因加吗啡的联合剂量，是一种局麻药加阿片类药物的联合配伍。罗哌卡因的特质之一就是小剂量可达到动静分离的效果，不影响活动的情况下，极大了抑制了患者的痛觉。近年来，罗哌卡因的这一特质尤其用于分娩镇痛蛛网膜下腔阻滞，达到了良好的效果，产生行走中的镇痛［5］。在我们的研究中，并未将术后活动考虑进来，但有文献报道硬外自控镇痛患者术后下床的时间提前，且伤口恢复也优于静脉镇痛患者［6］。芬太尼作为一种阿片类药物，静脉给药起效较快，但作用时间短，用于静脉自控镇痛往往需要较高浓度的剂量才能达到良好的镇痛效果［7］，但同时也带来呼吸抑制、过度镇静等副作用。

Shin HK等人［6］关于罗哌卡因联合芬太尼硬外自控镇痛的大样本研究，证实PCEA提供了足够高效和安全的术后镇痛，且不良反应少。本研究同样监测病人术后不良反应，发现PCIA组的恶心例数（9例）明显大于PCEA组（3例），但其余不良反应如呕吐等没有统计学差异。有报道显示芬太尼静脉自控镇痛瘙痒的不良反应发生率较高。但本研究两组比较未发现有不同，究其原因在于PCEA组我们配伍使用了罗哌卡因加吗啡。文献报道吗啡用于硬外也存在瘙痒等不良反应，但发生率并未高于芬太尼［8］。我们在PCEA组发现了一例患者存在肢体感觉异常，但在拔除硬外导管后即恢复正常。

患者满意度调查是作为衡量镇痛效果比较好的指标，本研究结果显示PCEA组72．5%患者对镇痛效果感到非常满意，明显高于PCIA组的45%的非常满意度；同时PCEA组仅有7．5%患者认为效果一般，但PCIA组这个数字则高达17．5%。由此可见，PCEA组获得了较高的患者满意度。

总的来说，在宫颈癌根治术后，芬太尼静脉自控镇痛和罗哌卡因联合吗啡硬外自控镇痛都可以达到较好的镇痛效果。但无论在VAS疼痛评分、副反应还是患者满意度，罗哌卡因联合吗啡硬外自控镇痛均优于芬太尼静脉自控镇痛。值得注意的是，硬外镇痛用于全麻病人可能存在一定社会局限性，且可能有神经学不良反应，需进一步探讨。

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