闫红林 董 蕾 管 蕾△ 郭战宏△ 杨永勤△ 杨景华△

近年来，随着人民生活水平的提高以及内镜技术的进步，已有异丙酚、氯胺酮、芬太尼等多种镇静麻醉药物应用于无痛胃镜检查［1］。2006年10月至2012年12月，我院内镜中心联合应用小剂量咪唑安定和异丙酚行无痛胃镜检查4957例，取得较好效果。虽然出现一些并发症，但通过采取一定的预防措施和治疗手段有效地减少了并发症的发生并保证检查成功，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2006年10月至2012年12月，我院共实施无痛胃镜检查4957例，其中男2138例，女2819例，年龄20～65岁，平均41．35岁。4957例患者中合并高血压458例，冠心病317例，肝硬化（食管静脉曲张）165例，糖尿病57例，脑梗死（恢复期）35例，胃大部切除术后28例。

2 方 法 器械准备：术前常规准备电子胃镜、内镜检查专用吸氧面罩、麻醉机、气管插管、多参数监护仪等器械及设备。

患者准备：检查前禁食禁水禁药14h以上，胃潴留者适当延长禁食禁饮时间或者术前洗胃。

检查方法：检查前10min肌注阿托品0．5mg，内镜检查专用吸氧面罩吸氧，流量2L／min，右前臂浅静脉穿刺建立静脉通道，先缓慢静脉注射咪唑安定0．03mg／kg，然后按首剂药量2．5mg／kg静脉注射异丙酚，注射完毕后静候30s，至患者肌肉松弛，睫毛反射消失即可开始进行内镜诊疗。检查过程中严密观察患者的生命体征、血氧饱和度以及患者的反应，并详细记录异丙酚的诱导剂量、总剂量、苏醒时间以及检查中、检查后出现的各种不良反应。检查中如出现烦躁、咳嗽等体动反应，追加异丙酚0．5mg／kg，心率低于60次／min时静注阿托品0．5mg，血压下降超过30%时静注麻黄碱10mg。

3 统计学方法 结果以均数±标准差表示，采用t检验比较组间差异，所有统计分析均经SPSS 13．0软件处理完成，P＜0．05时，认为差异有统计学意义。

结 果

联合应用小剂量咪唑安定和异丙酚行无痛胃镜检查，异丙酚首剂用量40～200mg，较单纯用异丙酚组少30～80mg；总剂量90～300mg，较单纯用异丙酚组少30～90mg，见表1。诊疗时间5～30min，苏醒时间0～10min，10～20min完全清醒，各项指标恢复正常。

表1 单纯用异丙酚组与联合应用小剂量咪唑安定和异丙酚组异丙酚用量比较

呼吸系统并发症：本组4957例患者静注异丙酚后呼吸频率均有不同程度的减慢，尤其在用药3min时减慢最为明显（P＜0．01），用药后20min基本恢复到基线水平。4957例患者在用药后3min呼吸频率平均减慢2．78次／min，减幅15．83%。大多数患者的呼吸频率减慢，但在正常范围内。在全程内镜检查专用吸氧面罩吸氧下血氧饱和度能维持平稳，不需要进行特殊处理。在用药后发生呼吸暂停18例，均为矮胖体形，平时有睡眠呼吸暂停综合征，给予托起下颌、气囊面罩加压人工呼吸等紧急处理后呼吸恢复，血氧饱和度回升至95%以上，在严密观察下均顺利完成胃镜操作。单纯血氧饱和度一过性下降25例，持续时间数秒钟至10min，加大氧流量后自行恢复正常。521例（10．51%）出现咳嗽，增加首剂异丙酚用药量、干燥内镜管道和避免内镜碰触会厌软骨和喉头可显著减少咳嗽的发生；63例（1．27%）发生严重呛咳伴血氧饱和度降低，采取抽吸咽喉分泌物、抬高下颌和加大氧流量等措施后呛咳明显减轻、血氧饱和度恢复正常。观察发现，增加异丙酚首剂用量、吹干内镜、进镜经过会厌部时轻柔操作和禁止打气打水能有效预防呛咳。

循环系统并发症：静脉注射异丙酚后患者的收缩压、舒张压、心率均有不同程度下降，尤其在用药后3min最为明显（P＜0．01），用药后20min基本恢复到基线水平，见表2。其中在用药后3min收缩压平均下降3．39kPa，降幅为19．19%；舒张压平均下降2．11kPa，降幅为18．14%；心率平均减慢12．61次／min，减幅为13．19%。大多数患者血压、心率的波动在正常范围内，不需要进行特殊处理。但有71例（1．43%）患者在用药后发生血压显著降低，低于12／8kPa，经静脉注射麻黄碱10mg后血压停止下降，3min内回升至正常范围。有109例（2．20%）患者在用药后发生心率显著减慢，低于60次／min，经静脉注射阿托品0．5mg～1mg后迅速恢复正常。其中4例发生血管迷走性晕厥，心率甚至迅速减慢到20次／min，紧急退镜，给予阿托品1mg静注后很快恢复正常。

表2 异丙酚麻醉前后循环呼吸变化

其他并发症：麻醉诱导期有698例（14．08%）患者诉注射部位疼痛，同时伴随轻微体动，麻醉药起效后疼痛消失；通过选择肘正中静脉或其他较粗的前臂浅静脉、减慢注药速度和合用利多卡因可减少疼痛的发生。胃镜检查操作时有245例（4．94%）患者出现恶心反应，多发生在进镜通过咽部时；通过增加首剂用药量和熟练、轻柔的胃镜操作可减少恶心反应的发生。143例（2．88%）患者发生膈肌痉挛，呃逆持续2～5min，不需要进行处理；观察发现，胃镜检查时避免胃内大量注气和缩短持续抽吸时间可减少呃逆的发生。检查后1543例（31．13%）患者出现眩晕、走路不稳，给予卧床休息，专人陪护，时间持续约10～60min后消失。全身抽搐26例，原因为麻醉深度不够，后经适量追加异丙酚用量症状消失，顺利完成检查。

讨 论

近年来，无痛胃镜检查技术发展迅速，但严重并发症时有发生，甚至有死亡报道。因此，有药物过敏史，特别是有镇静药物过敏史者、孕妇及哺乳期妇女、容易引起窒息的疾病，如胃潴留者、急性支气管炎或慢支急性发作致痰多者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多的血液者年龄小于3岁儿童心动过缓、过度肥胖及严重鼾症者宜慎重［2］。另外，内镜诊疗室一定要配齐相关抢救药品及器械，并保持100%完好率，如多参数监护仪、吸痰机、气管插管用品、麻醉机、呼吸机、心脏除颤仪等。同时，实施麻醉者应为主治医师职称以上高年资麻醉专业医师或在其指导下的年轻医师，内镜操作者应具有主治医师以上职称且内镜操作技术熟练，操作过程中动作轻柔，尽量缩短检查时间，以减少术中并发症的发生。内镜诊疗科应设立苏醒观察室，并由有经验的麻醉师和护士进行术后集中监护，以减少术后并发症和意外的发生，尤其是坠床的发生。

异丙酚（2，6－二异丙基苯酚）是一种起效迅速（约30秒），短效的全身麻醉药，是当前无痛胃镜术最常用的药物之一，能消除患者的焦虑和恐惧，已越来越多的用于辅助胃镜检查，常规用量2～2．5mg／kg，其药物作用特点是起效快，苏醒快，不留后遗症，剂量易于掌握［2］，因患者在麻醉下接受检查，无恶心、呕吐等不适反应，增加了上消化道疾病的内镜接受率和复诊率。该药的作用机制尚未完全清晰，可能对脂膜具有非特异性作用。异丙酚对中枢神经系统多种受体及离子通道有不同程度的影响，如钠离子通道、GABA受体等。在检查过程中必须注意药物的毒副反应和麻醉的并发症［3，4］。

异丙酚可引起收缩压、舒张压和平均动脉压下降，这是其对心血管的负性肌力、负性传导、负性变时作用所致，对外周血管有直接扩张作用，可引起收缩压、舒张压和平均动脉压下降，其程度取决于剂量和输注速度，与年龄、ASA分级、过度肥胖和其它药物联合作用有关。同时，可导致心率减慢，极少数患者甚至可出现房室传导阻滞［4］。因此，严重的心动过缓、房室传导阻滞和低血压患者不宜进行该项检查。阿托品既能抑制唾液和支气管粘液的分泌，防止检查中出现误吸和阻塞呼吸道，又能解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率，减少心动过缓的发生，可作为无痛胃镜检查前预防性用药。检查中发生心动过缓（心率少于60次／min）时，静注阿托品0．5～1mg能迅速恢复心率。当发生低血压（血压低于12／8或下降超过30%）时，静注麻黄碱5～15mg，能拮抗异丙酚的心血管副作用，使血压回升。有文献报道预先静注0．1～0．2mg／kg麻黄碱或使用2ml／kg复方氯化钠注射液可预防或拮抗异丙酚引起的血压下降。

异丙酚具有与剂量和输注速度相关的呼吸抑制作用，多呈一过性呼吸抑制。异丙酚的呼吸抑制作用，临床上主要表现为呼吸频率减慢、低氧血症和呼吸暂停。检查时全程吸氧可有效防止低氧血症。发生呼吸暂停的原因主要有肥胖、颈短、鼾症和呼吸道梗阻病人等，经托起下颌、气囊面罩加压人工呼吸，一般1～2min后呼吸恢复，血氧饱和度升至95%以上，在严密观察下均顺利完成操作。

部分患者在麻醉诱导期诉注射部位有轻度刺痛感，这是由于异丙酚对局部血管刺激所致，可通过合用利多卡因、选择肘正中静脉或较粗的前臂浅静脉和减慢注药速度来有效预防。

本组开始时出现咳嗽病例较多，考虑与异丙酚首剂用药量偏少、咽喉部使用粘膜麻醉剂和操作不熟练有关。文献报道异丙酚给药剂量在1～3mg／kg时，随着剂量的增大，麻醉诱导时间会缩短而维持时间会延长。动物实验也显示，异丙酚大剂量给药时毒性较小，治疗窗较宽［5］。所以，适当增加首剂用量能更快进入麻醉状态，维持较长的麻醉时间，更有效地抑制咳嗽和咽喉反射，减少咳嗽和恶心的发生［6］。另外，静脉注药后应静候至少1min，待药物充分起作用后（患者肌肉松弛，睫毛反射消失）再进镜，进镜时轻柔操作，避免胃镜先端碰触会厌软骨和喉部也可有效减少咳嗽的发生。本组采用这些措施后，咳嗽病例明显减少。呛咳也是早期开展无痛胃镜常见的并发症，主要原因是液体或咽部分泌物误吸进入气管。因此保持内镜干燥（特别是活检通道的干燥）、经过会厌时禁止打气打水、检查前不使用咽部局麻药，均能有效避免误吸，显著降低呛咳发生率。严重的呛咳常伴有咳嗽无力、吸气时痰鸣和血氧饱和度降低，应紧急退镜，局部抽吸口腔和咽喉部分泌物、抬高下颌、加大氧流量和严密观察，血氧饱和度迅速恢复正常。对于急性上呼吸道感染、慢性支气管炎急性发作或肺部感染咳嗽痰多者，因检查中胃镜刺激咽喉部会使咳嗽、咳痰加重，应先行控制感染，待症状改善后再接受检查。胃潴留、急性上消化道大出血或检查前14h内有进食或饮水者，因容易发生胃内容物反流导致误吸、窒息，应列入麻醉胃镜检查的相对禁忌症，必要时可加用内镜外套管建立食管－口腔外通道后进行检查。

检查过程中出现恶心和膈肌痉挛的主要原因是胃镜先端对舌根和咽喉部的机械性刺激，以及麻醉深度不够，多能自行缓解，不需要进行特殊处理，必要时可以加大异丙酚用量。轻柔的操作，避免检查中过度注气或间断抽吸过多气体，可有效减少这两种并发症的发生。

咪唑安定具有良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，可有效减少异丙酚用量和减少不良记忆。

由于苏醒初期患者可能出现眩晕、四肢乏力、走路不稳等现象，虽然可通过卧床减轻眩晕，但是会增加坠床风险。因此，不宜过早唤醒患者，延迟20min唤醒患者可消除此类并发症。无痛胃镜术后，检查者应在患者神志完全清醒，定向运动能力恢复良好的情况下，书面告知其不能高空作业、驾车及1d内需要有人陪护后方可离院［7］。

联合应用小剂量咪唑安定和异丙酚进行胃镜检查，镇静镇痛效果明确，既减少检查时间，又减轻患者痛苦，而且安全性高，尤其适用于紧张焦虑、咽反射敏感、高血压或心动过速患者。虽然麻醉过程中会出现一些并发症，但通过采取一定的预防措施和治疗手段能够减少并发症的发生并保证检查成功。

［1］ 徐灿霞，姜希望，唐五良，等．异丙酚和咪唑安定在胃镜检查中的应用研究［J］．中华消化内镜杂志，2002，19：327－330．

［2］ 周少丽．异丙酚对心血管系统的影响［J］．国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23：329－331．

［3］ Hug CC Jr，Me Leskey CH，Nahrwold，et al．Hemodynamic effects of propofol：data from over 25，000patients．Anesth Analg，1993，77：S21－29．

［4］ 郭俊雄，郑永平，林奕芬，等．无痛胃镜检查对心血管疾病患者心脏影响的研究［J］．河北医学，2010，16（3）：277－279．

［5］ 李桂玲，苏德森．新型麻醉药－异丙酚及其制剂的研究进展［J］．中国新药杂志，1998，7：434－437．

［6］ 磨 勇，周万忠，周稻淑，等．无痛胃镜检查术的临床应用及并发症的防治［J］．吉林医学，2010，30（19）：3033－3034．

［7］ 赵永锋，何 健．麻醉胃镜检查中并发症的防治［J］．武警医学院学报，2009，30（09）：246－247．