丁抗宁 秦小金 李永勤＊ 武艳妮 薛嘉红 栾春红

心脏舒张功能不全即左心室射血分数（LVEF）正常的心力衰竭，患者同样具有心力衰竭的症状及体征，但心脏超声检查显示LVEF正常或接近正常（LVEF＞50%）。临床研究结果显示，舒张性心功能不全占心功能不全的一半以上，尤其多见于高血压病患者。随着动脉血压的长期升高，左室代偿所致的向心性肥厚造成心肌僵硬度的增加，进而造成左心室舒张功能减弱，出现左心功能不全的表现。与收缩性心功能不全一样，患者会产生不同程度的呼吸困难，因而容易与肺部疾患相混淆。cTNT－hs是近年来研发的新的心肌损伤标志物，能够准确检测微量的心肌损伤，在急性冠脉综合征中得以广泛的应用［1］。本研究即观察cTNT－hs对高血压病患者舒张性心功能不全以及严重程度的诊断价值。

资料和方法

1 一般资料 选择2012年10月至2013年3月在我院门诊及住院治疗的老年高血压病患者106例，年龄60～82（68．9±8．2）岁，其中男58例，女性48例。高血压的诊断标准仍以1999年世界卫生组织／国际高血压联盟 （WHO－ISH）高血压治疗指南要求，即收缩压≥140mmHg，和或舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压，心脏瓣膜病，先天性心脏病，急性心肌梗塞、不稳定心绞痛、急性肺栓塞、急性脑梗死、心源性休克、严重肝肾功能损害以及严重感染、外伤等可能引起cTNT升高的疾病。入选患者行心脏超声检查，排除左室收缩功能不全（LVEF＜50%）。

根据纽约心功能分级标准，对患者进行分组，其中心功能Ⅰ级22例，男15例，女7例，平均年龄（68．9±8．2）岁；心功能Ⅱ级28例，男13例，女15例，平均年龄（68．9±8．2）岁；心功能Ⅲ级32例，男13例，女15例，平均年龄（68．9±8．2）岁；心功能Ⅳ级24例，男13例，女15例，平均年龄（68．9±8．2）岁；

选择同期在我院门诊健康体检者20例作为对照组。其中男性12例，女性8例，平均年龄（65．8±7．9）岁。

2 方 法 入选患者于清晨空腹抽取肘静脉血2ml，PRO－BNP检测采用酶联免疫吸附法，按照Roche cobase 411检测仪操作程序进行检测，检测试剂盒均购自罗氏公司；cTNT－hs检测是按照Roche cobase 411检测仪 Roche Elecsys hs－cTnT 检测方法的操作步骤进行，即应用单克隆抗体通过电化学发光法进行检测，所用试剂盒均购自罗氏公司，由本院心内科护师专人负责检测。PRO－BNP的本院检测正常参考值为0～125pg／ml；cTNT－hs的本院检测正常参考值为＜0．014ng／ml。

结 果

1 各组血浆PRO－BNP水平的比较：老年高血压病心功能Ⅰ级组血浆PRO－BNP水平与对照组相比无显著性差异（P＞0．05），而心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各组与对照组相比，血浆PRO－BNP水平明显升高，且随着心功能分级增加而增高，各组间比较也有显著性差异（P＜0．05），见附表。

2 各组血浆cTNT－hs水平的比较：高血压病患者各组血浆cTNT－hs的变化趋势与PRO－BNP相似。除了心功能Ⅰ级组血浆cTNT－hs水平与对照组相比无显著性差异（P＞0．05）外，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各组与对照组比较，血浆cTNT－hs水平明显升高，且随着心功能分级增加而增高，各组间比较也有显著性差异（P＜0．05），见附表。

附表 老年高血压病患者各组血浆PRO－BNP、cTNT－hs水平比较（±s）

附表 老年高血压病患者各组血浆PRO－BNP、cTNT－hs水平比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05；与心功能Ⅰ级组比较，△P＜0．05；与心功能Ⅱ级组比较，#P＜0．05；与心功能Ⅲ级组比较，▲P＜0．05

组 别 n PRO－BNP（pg／ml）cTNT－hs（ng／ml）对照组 20 54．7±6．4 0．008±0．007心功能Ⅰ级组 22 62．1±13．2 0．011±0．012心功能Ⅱ级组 28 356．9±44．8＊△ 0．032±0．031＊△心功能Ⅲ级组 32 1315．2±312．4＊#△ 0．047±0．011＊#△心功能Ⅳ级组 24 3462．8±136．5＊#▲△ 0．063±0．176＊#▲△

讨 论

近年来，随着我国人口的老龄化，老年人群中高血压病的患病率显著增加，几乎每2位老年人中就有1人患高血压病。而舒张性心功能不全是老年高血压病患者最普遍的心脏并发症。舒张性心功能不全最重要的机制是左心室僵硬度增加及顺应性降低导致被动舒张松弛受限。与收缩性心功能不全一样，高血压病患者出现舒张性心功能不全时可表现为不同程度呼吸困难、乏力、咳嗽、尿少、纳差以及双肺部湿罗音、水肿等，而这些临床症状及体征缺乏特异性，加之老年患者多合并有阻塞性肺部疾患，因此很难做出准确的诊断。故早期、准确判断高血压病患者是否存在舒张性心功能不全，对指导及时、准确的治疗将具有十分重要的意义。

目前BNP在心衰的诊断中得到广泛应用，已是诊断左心室收缩性心功能不全的关键指标。BNP是由心脏分泌并存储的一种神经内分泌激素，当心室肌受到牵张时，存储于心房的BNP释放于血，并很快等摩尔分解为76个氨基酸的PRO－BNP和32个氨基酸组成的有活性的BNP。2005年，欧洲心脏病协会（ESC）、美国心脏病协会和美国心脏协会（ACC／AHA）将BNP检测列入《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》，成为唯一诊断心力衰竭的血清标志物。2009年ACC／AHA发表新版成人心衰诊治指南更是强调了BNP对心衰的诊断、危险分层以及预后判断价值。

近年来，研究发现一些新的血清学检测指标可用于心衰的诊断，其中尤以cTn的检测备受关注［2～4］。心脏肌钙蛋白（cTn）是钙离子介导骨骼肌和心肌收缩的主要调节蛋白，其中TnI、TnT具有心脏特异性，可用于诊断心肌损伤。当心肌受到损伤时，心肌细胞膜通透性增加，游离状态的cTn首先释放入血，随着损伤的加重，肌丝持续崩解，大量cTn释放入血，并可在血液中保持较长时间的升高。cTn定量检测方法众多，临床常用的为化学发光酶免疫法，但不同分析系统检测的cTn水平往往不能直接进行比较，需要对其分析法进行标准化。近年来，有罗氏公司推出的cTNT－hs检测方法如Roche Elecsys hs－cTnT检测方法则使用单克隆抗体通过电化学发光法进行检测，可做到第99百分位数检测变异系数小于10%，使分析性能得到大大提高，敏感性明显增加。

随着近年来cTNT－hs检测在临床的广泛应用，人们发现在心力衰竭中心肌损伤非常普遍。Latini等人［5］在一项进展性慢性心力衰竭研究中首次提出，通过应用cTNT－hs检测的方法，绝大多数患者测得肌钙蛋白值的升高，该研究表明，对于心力衰竭的诊断而言，cTNT－hs检测可作为BNP检测的补充。同样近期也有研究表明cTNT－hs在心力衰竭中的诊断价值是显著的，且明显优于以往cTn的检测［6，7］。

研究表明［8］，在心力衰竭的患者中，肌钙蛋白升高的患者有着更高的心血管事件发生率，在随访中发现，肌钙蛋白升高的患者容易出现不利的心室重塑，因此今后cTNT－hs将可能作为心室重塑或纤维化的生物标记物。

本研究结果发现老年高血压病患者出现左室舒张性心功能不全时，随着心功能不全程度的加重，血浆cTNT－hs的水平也明显升高，各组间存在显著的差异（P＜0．05），其变化趋势与血浆 NT－proBNP相同，提示高血压病患者出现舒张性心功能不全时同样存在微量的心肌损伤。血浆cTNT－hs的检测也可作为舒张性心功能不全，以及心功能不全严重程度判断的另一血清学指标，与PRO－BNP一样，对早期、准确判断高血压病患者是否存在舒张性心功能不全，判断心衰的严重程度，指导其治疗将具有十分重要的意义。

［1］ 蔡 英，于 萍，朱琛颖，等．高敏肌钙蛋白T与常规肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的对比研究［J］．中华老年心脑血管病杂志，2012，11：1148－1151．

［2］ 郭宇红，杨 林．急性左心衰竭预后与血清肌钙蛋白I的关系探讨［J］．陕西医学杂志，2008，37（8）：1023－1024．

［3］ 孙 洪 ．血浆脑钠肽和肌钙蛋白I对老年慢性心力衰竭的诊断价值［J］．实用老年医学，2010，24（3）：235－237．

［4］ 王 斌，颜雪云，徐佩尔，等．脑钠肽、肌钙蛋白、C反应蛋白在呼吸困难中的诊断［J］．中华老年多器官疾病杂志，2010，9（1）：79－80．

［5］ Latini R，Masson S，Anand IS，et al．Prognostic value of very low plasma concentration of troponin T in patients with stable chronic heart failure ［J］．Circulation ，2007，116：1242－1249．

［6］ Tsutamoto T，Kawahara C，Nishiyama K，et al．Prognostic role of highly sensitive cardiac troponin I in patients with systolic heart failure ［J］．Am Heart J，2010，159：63－67．

［7］ Xue Y，Clopton P，Peacock WF，et al．Serial changes in high－sensitive cardiac troponin I predict outcome in patients with decompensated heart failure［J］．Eur J Heart Fail，2011，13：37－42．

［8］ Demir M，Kansasi M，Apinar O，et al．Cardiac tropolin Tas a prognostic marker in patients with heart failure：a 3－years outcome study［J］．Angiology，2007，58：603－609．