袁 悦，胡兴琦

（1.湖北省最低生活保障管理办公室，湖北 武汉 430079；2.长阳土家族自治县民政局，湖北 宜昌 443500）

我国各项社会保障、社会福利制度已逐步建立，但城乡低保、五保、低收入等困难群体基本医疗保险补偿后的费用依然是家庭的沉重负担。作为困难群体基本医疗保障制度的最后一道防线，重大疾病医疗救助必须承担和发挥兜底的作用。湖北省长阳土家族自治县积极探索重大疾病患者救助保障机制，破解重大疾病医疗救助难题，建立多层次的重大疾病救助体系，并建立专门帮扶大病困难群众的公益性基金，使更多大病贫困家庭都能得到关爱和救助。

笔者于2012年8月到湖北长阳县调研，通过查阅医疗救助文件材料，与医疗救助相关的民政、卫生、人保等部门相关人员座谈，以及从医疗救助信息系统中获取医疗救助数据，了解长阳县重特大疾病医疗救助的情况工作部署、救助范围与内容、资金收支来源、服务管理以及与相关保障制度的衔接情况等信息现报告如下。

1 长阳县基本情况及多层次救助框架

1.1 社会经济发展情况

长阳土家族自治县是湖北省唯一一个集“老、少、山、穷、苦”为一体的民族自治县和国家级贫困县。2011年长阳县人均GDP19 496元，在湖北省80个县、市、区中排42位。城镇居民人均可支配收入13 557元，农民人均纯收入 4190元，分别仅相当于全国平均水平的62.2%和60.0%。2011年末长阳县总人口41万，农村人口占84%；少数民族人口占65.1%；贫困人口12.82万，占35.76%，贫困人口年平均收入2300元。贫困人口所占比例大，同时社会保障水平较低，医疗救助意义重大。

1.2 多层次医疗救助体系的基本架构

长阳县目前已经形成了多层次医疗救助体系，城乡医疗救助制度从大类上可分为两个层次：城乡基本医疗救助和“大病关爱壹佰基金”的重特大疾病医疗救助，但“大病关爱壹佰基金”重特大疾病医疗救助本身就分为四个层次。

两个层次医疗救助的救助对象并不一致，基本医疗救助的对象是依据身份界定的，即民政部门认定的医疗救助对象，主要有城乡低保、城镇“三无”、农村五保、孤儿、重点优抚对象等；第二层次重特大疾病医疗救助对象是根据医疗费用来界定的，即因病致贫的困难群众，除民政救助对象外，还包括非民政救助对象中因病致贫者。

医疗救助对象依据医疗费用的高低“依次叠加”享受不同层次的医疗救助，对民政救助对象而言，救助资金首先资助其参加基本医疗保险，在获得基本医疗保险补偿基础上根据是否患有指定的20种疾病来进行救助。其最多可依次享受5～6次的医疗救助，加上基本医疗保险的补偿，就有6～7个层次的经济风险保护机制。非民政救助对象中的因病致贫对象，在获得基本医疗保险补偿基础上可以再叠加依次享受2次的医疗救助。其中，医保部门负责实施基本医疗保险补偿和大病关爱两个层次；民政部门负责实施资助参保、基本医疗救助、重点医疗救助和特殊病种救助四个层次；大病关爱基金促进会负责壹佰基金救助一个层次，见表1。

表1 长阳县多层次医疗救助体系

3 重特大疾病医疗救助制度

长阳县于2009年5月整合多种社会资源，形成“大病关爱壹佰基金”，建立起由政府主导、民政牵头、社会参与的重特大疾病医疗救助制度。按照“以自付医疗费用为主，兼顾所患病种”确定救助范围和标准，多部门救助、多渠道筹资的原则，开展救助工作。

3.1 救助对象界定以费用为主，兼顾病种

“大病关爱壹佰基金”的重特大疾病医疗救助对象包括两个方面：一是以医疗费用为主，结合家庭收入的方式界定的，包括发生大额医疗费用的民政救助对象和其他非民政救助对象但因病致贫者。即有长阳县户籍，参加了县城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗，医疗费用超过家庭年总收入 80%的因病致贫对象。二是兼顾了病种救助方式，对患有卫生部新农合规定的 20个病种的对象可享有第四层次的特殊病种救助。

3.2 救助方式与救助标准

重特大疾病医疗救助采用多部门协同救助，多层次叠加的救助方式。第一层次的大病关爱救助：民政救助对象的保险政策范围内自付费用（政策范围内总费用扣除基本医疗保险补偿、商业保险赔付、医疗救助、社会捐赠等），达到10 000元（含10 000元）以上的，按照50%的比例给予救助；对因病致贫对象政策范围内自付费用达到20 000元的，一次性救助5000元，超出20 000元以上的部分，按照 50%的比例再给予救助。所有救助对象的最高救助限额50 000元。

第二层次的重点医疗救助：这一层次救助只适用于民政救助对象。民政救助对象政策内自付费用经基本医疗救助和大病关爱救助后仍超过10 000元的，民政部门再按 50%的比例给予重点救助，最高救助限额为20 000元。

第三层次的壹佰基金救助：对通过上述各种保障和救助方式后，年政策内自付医疗费用总额仍然达到10 000元的民政救助对象和15 000元的因病致贫对象实施一次性社会慈善救助。对民政救助对象按以下标准救助（包含政策外的医疗费用）：年自付总费用（含政策外费用）在10 001至20 000元的部分，一次性救助40%；20 001至30 000元的费用部分，一次性救助50%；30 001至50 000元，一次性救助60%；50 000元以上的费用部分一次性救助70%。最高救助限额100 000元。对其他救助对象，目录内的费用按50%救助，目录外按30%救助，最高救助限额100 000元。

第四层次的特殊病种救助：对患有 20种重大疾病(本文所指20种重大疾病，特指国务院办公厅明确的关于 2012年医改工作任务要求开展大病保障和救助试点的病种，以下同)的民政救助对象经过以上三个层次的救助后其自付费用仍然超过医疗保险报销后自付部分 30%的，民政部门再次对 30%以上的部分全额救助，不设封顶线，保证这些患者住院治疗的自付部分的救助比例达到70%。对门诊费用较高的患者参照住院救助政策执行。

3.3 资金筹集多元化

资金来源主要来源于：政府筹集和面向社会专项募集。主要筹资渠道有：一是政府及相关部门注入资金，主要包括基本医疗保障部门（县医保局和合管办）用于大病关爱的资金，民政部门用于大病救助的资金，县残联用于残疾人康复的资金。二是大病关爱壹佰基金促进会每年向社会募集的慈善资金。三是按规定可以用于医疗救助的其他资金。四是基金形成的利息收入。

3.4 申报审批

根据重特大疾病医疗救助对象的申报审批流程，救助对象尽管可以享受多部门多层次的医疗救助，但只需提供一套材料则可，合管办、医保局或县残联等有关相应部门受理后就会自动按照相关程序进行审批至完结，医疗救助金通过银行划拨至救助对象银行卡中。

4 重特大疾病医疗救助制度的亮点

4.1 社会和各部门的资源得以整合

“大病关爱壹佰基金” 在政府的高度重视和主导下，整合了社会和多部门的资源形成。长阳县重特大疾病医疗救助被纳入县委、县政府的七大民生工程之中，成立了县主要领导为组长的重特大疾病医疗救助领导小组，使得医疗救助工作由部门工作转为政府工作，加大了资金筹集力度和工作力度及运行的协调性。

4.2 建立了医疗救助联席会议制度

明确各联席会议成员单位及其职责，制定了明确的工作规则，规定定期开会集中研究重特大疾病医疗救助工作。联席会议制度实现了各部门集体办公，一张审批表走到底，多项救助依次完成，有效简化了救助对象的申报程序，提高了工作效率，同时也增加了各部门间有效沟通和协作，使得多层次救助工作能够有序运行。

4.3 统一制度架构，实现多渠道资金有序次第救助

重特大疾病医疗救助资金虽来源于多个部门，但多个渠道的资金实现了有序衔接，次第救助，避免了各自为政分散救助的方式，有效提高了资金的救助效果，避免了重复救助，真正减轻了救助对象疾病经济负担。

4.4 将慈善资金纳入制度化救助序列

社会慈善是现行医疗保障制度之外能够给困难群众提供救助的重要途径，但目前慈善救助大多是零散的，非系统化的。长阳县的突破之处在于将慈善资金纳入制度化医疗救助序列，使得慈善救助能够和已有的医疗救助制度有效衔接，相互补充。长阳县成立了“大病关爱壹佰基金促进会”，并设立了“壹佰基金”，号召全县干部职工每人每年至少捐款100元。2011年壹佰基金促进会专项募集捐款268.5万元，为重特大疾病救助对象提供了第三层次的救助。

4.5 以费用为主兼顾病种的救助方式较好

长阳县在多层次的救助体系下，对民政救助对象和因病致贫对象设置了不同的起付线补偿标准，在不同层次予以补偿，医疗费用越高，补偿比例也相对越高；对目录外的费用进行了一定比例的救助，一般病种最高救助达17.6万元， 患20种重大疾病的所有救助对象不设救助封顶线，在制度设计上，优先保障了最困难群体的就医问题，更好的体现了医疗保障体系的公平性。

对超过一定限额医疗费用进行救助，能够起到减轻重大疾病患者疾病经济负担的作用。在此基础上，选择部分具有较好的成本效益的特殊病种，对超高额的医疗费用再次补偿，既实现了重大疾病医疗救助的公平性，又提高了救助资金使用效益。湖北长阳县的多层次救助体系是这方面的典型，其公平性较好，不易发生单纯病种救助所引起的社会矛盾。该方法如果能够对支付方式进行有效管理，合理控制患者过度需求和医生的诱导需求，是比较理想的重大疾病救助实施路径。

5 重特大疾病医疗救助制度的不足

5.1 因病致贫对象难以界定

重特大疾病救助的部分救助对象是因病致贫的困难群众，而“致贫”的具体条件缺少明确的规定。因此，实践中的因病致贫实际上难以界定，往往是单纯地根据自付医疗费用来判断是否符合重特大疾病医疗救助的条件，这有悖于医疗救助是救助困难群众或因疾病陷入困难的群众的初衷。

5.2 救助资金的可持续性难以保证

长阳县“大病关爱壹佰基金”的建立与资金的募集实际上得益于政府的强力支持，而并不是制度化的筹资机制，能否在以后较长的时期持续地募集足够的资金还是未知数。慈善募集的资金相对不稳定，救助资金的可持续性不一定能保证，需要考虑利用其他更稳定的筹资渠道。如依靠慈善基金，能否找到有力的持续地资金募集方法是关键。

5.3 救助资金没有实现实质性整合

虽然长阳县多个渠道的救助资金在救助层次上有所衔接，但对于不同的救助人群和救助水平，在不同层次和部门的救助资金还是由各单位各自管理，救助资金并没有进行实质性的整合使用，使得整体基金的风险分担能力减弱，不利于科学设计救助水平和救助资金的统筹使用。

6 对完善救助制度的建议

6.1 拓宽筹资途径，统筹资金使用

通过多方筹资建立多渠道筹资来源，能够为重大医疗救助政策的实施提供有效的资金保障。除政府用于救助的专项资金外，还可以通过社会募捐等方式筹集大量资金。重大疾病医疗救助作为兜底政策，必须建立在基本医保、医疗救助、慈善救助机制等多种政策制度的有效衔接基础之上。

6.2 在资源有限的条件下，优先保障困难群体

医疗救助的制度特性决定了其必须优先保障最需要救济的群体，也就是说，最贫困、疾病费用最高的社会群体应该得到更高的救助[1]。在这样的前提下，可以考虑先取消病种限制，优先保障困难群体，在资金能够满足困难群体的基础上，再考虑扩大救助人群的范围，逐步扩展到高费用患者救助，实现更大范围的医疗救助[2]。随着自付费用增加，应该设置更高的救助比，以体现医疗保障体系的公平性。而对于民政救助对象和扩展后的重大疾病患者在重大疾病医疗救助时，前者救助比例可以高于后者，提高救助公平和效率。

6.3 逐步实现一站式救助，满足重大疾病救助需求

重大疾病医疗救助患者更多流向县外机构，对于这些负担重的患者，实现一站式救助意义更大。民政部门需要进一步加强协调能力，随着基本医疗保险制度和医疗救助制度覆盖面不断扩大，在新的开放式多层次以及即时结算衔接模式下，重大疾病救助制度必须与基本医疗保险制度在组织管理、制度设计和服务管理上有效衔接并和医疗机构加强合作；加强对定点医疗机构的监管，避免和防范医疗机构诱导需求和医疗救助对象道德风险，可以考虑和卫生部门合作进行医疗监管、采取医疗保障统一药品目录、实行广泛的社会监督措施等；改进信息系统，在人员认证上不断更新完善，保证当年受理的新增救助对象能够即时参加新农合或城镇居民医保，保障救助对象权益。因此，可以考虑与卫生、人力资源社会保障合作建立统一开发的信息系统，通过资源共享的衔接方式，实现无缝衔接，及时掌握救助对象的基本医保和医疗救助信息，提高管理效率，统一协调、统筹规划。

[1] 邓练兵,徐 宁,王保真.我国城乡地区医疗救助政策分析及改进[J].中国卫生经济,2010,29(5)：20-22.

[2] 刘晓红,郭健美.农村低保边缘群体医疗救助研究[J].中国卫生经济,2011,30(5)：32-34.