甄玉成 邝雪欣 郑文达 梁荣杰 彭细翠 甄丹仪 黄锦源

（广东省开平市三埠社区卫生服务中心，广东 开平 529300）

某地区高血压患者的现状分析和综合干预的研究

甄玉成 邝雪欣 郑文达 梁荣杰 彭细翠 甄丹仪 黄锦源

（广东省开平市三埠社区卫生服务中心，广东 开平 529300）

目的分析研究开平市三埠地区高血压患者的现状和探讨综合干预对高血压患者的影响。方法三年来我中心执行《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）和《广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》（2011年版）的要求，通过下乡调研、门诊、住院筛查和免费体检获取高血压病人资料，建立高血压病人健康档案，加强高血压病相关知识培训、定期体检、指导合理用药、及时评价治疗效果和心理治疗等综合干预，重视社区高血压病防治工作，形成三级预防的长效机制，从而达到有效控制、预防高血压的目的。结果经过对三埠地区内5966名（男2715名，女3251名）高血压病患者病史调研和分析，基本掌握了三埠地区高血压病的发病规律，通过高血压病的相关知识培训、指导合理用药和心理治疗等综合干预，高血压病患者对该病的知晓率、服药率和控制率的提高十分显著，有效地减少了急性心脑血管疾病的发生。结论该研究内容详实，具有可操作性和实用性，尤其适宜在该地区卫生服务中心推广应用。

高血压患者；现状分析；综合干预研究

高血压病是一种常见的严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病，由于我国人口年龄的老龄化，饮食结构的变化和食盐、食用油摄入量的增加等，高血压病患者目前呈三高（患病率高、致残率高、病死率高）、三低（知晓率低、控制率低、服药率低）、三不（不规则服药、不忍受服药、不爱用药）等特点[1]，逐渐增加的高血压疾病严重危害了三埠地区群众的健康，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担，现在仍是心脑血管死亡的主要死因之一。因此，高血压病的防治显得尤其重要，而社区预防是高血压病防治的关键所在，也是最直接、最有效的手段，社区高血压病防治工作的好坏直接关系到该病的预后。

1 三埠地区居民高血压病现状分析

1.1 基本情况

1.1.1 地理位置：三埠地区位于开平市的政治、经济、文化、体育和商贸中心，管辖面积32.5平方公里，常住人口约13.2万，流动人口约7万，户数约4.9万户，其中居委会15个，村委会7个，工业园4个，属珠三角卫星区，水陆交通便利。

1.1.2 居民情况：三埠地区大部分由城乡结合部发展起来的，大部分原住居民都属于农民或者是渔民，后来得益经济发展和城市化的发展，大部分居民脱离贫困过上了城市人的生活，但由于文化教育先天不足，导致居民素质普遍比较低，接受新知识能力不强，所以对高血压知晓率、治疗率和控制率都普遍低于全国水平。

1.2 高血压病调研情况

根据《中国高血压防治指南》[2]、《高血压社区防治手册》[3]以及《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）有关项目，选择2009年1月至2012年1月在我社区卫生服务中心建立慢病档案的高血压患者5966人（男2715人，女3251人，其中40岁以下：123人，41～50岁：513人，51～60岁：1363人，61～70岁：1787人，71～80岁：1302人，81岁以上：878人）进行调研。见表1。

2 综合干预研究

从调研表可以看出，影响三埠地区居民血压的危险因素排于前4位分别是口味过重、多脂肪饮食、遗传因素和肥胖；根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）、《广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病等项目实施方案》（2011年版）及《高血压防治指南》的要求，结合三埠地区居民高血压诱发因素采取的综合干预措施如下：

2.1 干预形式

2.1.1 设立基本公共卫生服务干预小组 由25多位医务人员组成，其中全科医师5人，全科护士5人，公共人员15人。每位全科医师和护士分管一定数量的干预对象，并对自己所干预的对象完成全部干预措施，每位医师和护士之间做到相互了解和配合。

2.1.2 成立公共卫生服务相关项目科室 根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求，我中心成立了居民健康档案室、健康教育室、预防接种室、0～6岁儿童健康管理室、孕产妇健康管理室、老年人健康管理室、高血压病患者健康管理室、II型糖尿病患者健康管理室、重性精神疾病患者管理室、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等11个科室，每个科室都有专人负责。

2.1.3 制定工作计划、方案和完善各种规章制度：我中心为了进一步推进基本公共卫生服务项目量化进程，促进基层社区卫生服务机构和工作人员的责任心和积极性，提高对高血压患者的规范化管理，①通过下乡调研、门诊、住院筛查和免费体检获取高血压病人资料，建立高血压病人健康档案，按照分级管理的原则，一级高血压3个月随访1次，二级高血压2个月随访1次，三级高血压1个月随访管理1次，将收集到（包括患者自觉症状、药物、非药物治疗执行情况等）的资料及时填入《三埠区高血压患者随访记录》，对病情较稳定的患者每三个月进行一次随访管理；②为了保证对高血压患者的后续跟踪管理和保证高血压综合管理质量和有效激发医疗人员工作积极性，我中心制定了《三埠社区卫生服务中心健康档案管理要求》、《健康教育工作管理制度》、《服务随访制度》、《慢性病检测制度》、《老年保健工作制度》、《高血压病管理制度》和《责任医生工作制度》等。

2.1.4 组织培训、学习相关知识：做好社区高血压防治工作，必须具有一支技术过硬的专业队伍，除了组织我中心医务人员定期学习《社区慢病管理工作手册》、《高血压防治基本知识》、《高血压和糖尿病健康教育重点》和《高血压药物不良反应及防治》等社区慢病管理和防治知识，还组织交流学习和邀请上级医院高血压病专家、老中医为管理人员进行专业培训，使负责高血压防治的医务人员不断更新知识，不断提高慢病防治知识。

2.1.5 开展健康教育讲座和经验交流座谈会：根据社区人群的健康需求，我中心与辖区街道居委会合作，由全科医师每月下社区开展高血压、糖尿病防治知识的健康教育讲座和经验交流座谈会至少2次，干预对象保证全部通知到，具体参与情况不强制，向居民介绍中医治疗高血压的具体的方剂、食疗和茶疗方法、按摩保健手法等；而且组织被干预者进行相互交流预防高血压的经验，相关情况由负责医生进行现场记录和指导。

表1 三埠地区居民高血压因素调研表

2.1.6 定期开展义诊活动和上门跟踪监测血压，做好筛查、分类管理：对干预对象定期上门测量血压，向高血压病人介绍中医的降压方法，发放中医高血压健康教育处方，有发病倾向者增加上门干预力度，一旦发现高血压发病者立即转入社区慢性病监控组继续监控，为其建立高血压管理档案，将其本人的所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。

2.1.7 制作、发放宣传资料：在辖区内每月更换1次宣传橱窗，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各种卫生报刊、卫生专栏，大面积发放宣传资料，其中干预对象保证资料到手，做到点面结合。

2.1.8 不定期电话随访，做好防治效果的评估：责任医生和护士对所分管的干预对象进行不定期的电话随访，及时了解高血压患者近期的饮食、作息、服药和血压变化情况，了从而做好防治效果的评估，制定相应防治措施。

2.1.9 开通健康咨询热线：利用电话热线接受群众的咨询，及时解决群众的疑难问题，提高健康保健知识，增加防病治病的信心。

2.1.10 信息化管理：把高血压病患者的资料录入社区慢病管理系统，进行信息一体化管理，根据患者信息自动实现人群分类、疾病分类、随访分类、急性事件报告等信息的规模及规范管理，为我中心各医生工作提供便利；作为社区慢病管理工作平台，不仅为高血压患者对危险因素干预、高血压用药、随访记录等进行规范化管理和培训，同时还为专家、社区医生、患者之间的沟通提供了工作平台。

2.1.11 加强与乡村卫生站医生的沟通和管理：要求乡村医生做好慢病筛查、记录工作，每月定期到卫生站回收慢病筛查表。

2.2 干预的内容

2.2.1 饮食干预：高危人群的膳食应限盐限油，每日盐控制在6g 以下，食油控制在20～25g；而且在药疗、食疗方面还可以根据病情适当调整，药疗根据中医原理首先要辩明气血阴阳之虚实的不同，如：①肝肾阴虚的高血压病患者表现为头晕目眩、心烦失眠、口干、健忙等症者，以滋阴养血，平抑肝阳的生地、百合、银耳、葛根、枸杞、五味子、莲子等补之或选用中成药杞菊地黄丸等；②若脾肾阳虚者，表现为头目眩晕，心悸气短、腰膝肢软、食欲不振、形寒肢冷者，以补脾益气、温补肾阳适当选取用黄芪、党参、山药、茯苓、杜仲等补之或选用中成药肾气丸、归脾丸等；③肝火旺盛、肝阳上亢的高血压患者表现为头晕、脸红、性格急躁、口苦咽干、胸胁疼痛等者以清肝泻火、平肝潜阳适当选用夏枯草、菊花、罗布麻等清之或选用中成药安宫牛黄丸、清脑降压片、牛黄降压片、菊明降压丸、罗布麻丸、逍遥丸等。食疗的关键是减少高脂肪、高糖、高胆固醇类食物的摄取，在正常饮食中适当地多食鱼类、大豆制品、蔬菜、水果和杂粮，还可适当选择有降压、降脂作用的食物，如蜂蜜、紫菜、海带、海蜇、海参、芹菜、芫荽、大蒜、黄瓜、香菇、黑木耳、蘑菇等；平时还可以选择菊花、决明子、山楂和莲子心泡水代茶饮或自己按摩涌泉穴、手指甲根部等都有降压、降脂作用。

2.2.2 运动干预：高血压病患者最好不要在冬季早晨进行室外锻炼。不宜做剧烈运动，宜散步、慢步、踩单车、游泳、气功、太极拳、五禽操等有氧活动，可以增加血管舒缩能力，缓解全身中小动脉的紧张，有利于降压。

2.2.3 不良生活方式干预：针对其特点，有选择地进行健康教育，如：①有饮酒习惯者应限量饮酒，每天白酒最好不超过30ml，吸烟者奉劝其戒烟;②避免长期过度的紧张工作、劳累以及精神刺激，生活要有规律，早睡早起，保证充足的睡眠，早晨起来不要急于起床，可在床上平卧者活动四肢和颈部以及肌体肌肉，使机体适应后下床。

2.2.4 起居干预：良好的生活习惯是预防高血压病的重要保证，起居干预内容主要包括：①注意防寒保暖，做好季节变化的保护措施，冬春季及秋冬季是高血压病的高发期，而且寒冷是高血压的克星，所以应特别注意在早上起床、如厕、等车、沐浴时尽量避免骤然接触寒冷空气。②不能穿紧身衣服。③居住环境应安静舒适，空气要清新，尽量避免过于嘈杂、浑浊的空间，适当点缀花卉盆景。④养成良好的大便习惯。

2.2.5 心理干预：指导患者掌握自我调节情绪的方法，讲解情绪对高血压的影响，避免情绪激动，保持乐观愉快的心态，养成良好的生活习惯，尤其是具有A型性格特征[4]患者，运用放松训练，如音乐治疗、兴趣培养、气功、催眠、暗示等方法可以放松人的紧张情绪，能有效降低高危人群中高血压病的发病率[5]。

2.2.6 药物干预：社区医师反复向患者及家属讲解终身服药及遵医嘱按时服药的重要性。详细介绍常用药物的种类、作用、剂量、用法及不良反应，告知服药期间的各项注意事项，注意观察疗效和药物的不良反应。不能擅自停药、减量和随意更换药物。常用一线药吉加（厄贝沙坦），规格150mg，江苏恒瑞医药股份有限公司生产。

3 成 效

经过三年的规范化管理，三埠社区的高血压知晓率、服药率、控制率逐年提高，知晓率由2009年项目实施前的30.2%提高到2011年的87.8%，服药率由24.7%提高到78.35%，控制率由6.1%提高到51.28%。“三率”的逐年提高，说明患者的健康知识水平不断提高，生活质量有了较大改善，在教育高血压患者的同时，我中心医生不仅提高了专业技能，同时也逐渐探索出适合本辖区居民的健康管理模式，为今后更深入广泛地区开展健康教育工作奠定了坚实的基础。

4 体会和建议

通过对易患高血压病的高危人群进行持之以恒的社区综合干预，可改变被干预对象的不良行为方式，提高其对高血压病防治的认知和自觉实施干预措施的依从性，提高其生存质量，有效控制高血压病的发病率，减少了因患高血压病而产生的开支，减轻了家庭和社会的负担，也提高了自身的健康指数，因此，对易患高血压病的高危人群实施社区综合干预是一种切实、可行、积极的方法，现将体会总结如下：

4.1 体会

①社区医生和护士必须经过适宜技术培训：社区责任医生和护士除了参加广东省举办全科医师培训学习班外，还参加各种形式的全科医师、护士培训；此外，还要学习相关适宜技术，如入户技巧、各种沟通技巧、健康教育技巧、慢病患者资料收集、随访沟通技巧和中医中药保健知识等。②必须制定有效监督机制：为了更完善地做好高血压的管理工作，必须制定周密的高血压管理制度、高危人群的筛查制与管理制度、责任医生（护士）工作制度、社区健康教育制度等，使慢病管理工作落实到实处；对责任医生、护士以制度和职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众的评价来考核。③根据居民特点，有针对性教育：不同的辖区，居民生活习性、饮食文化和教育水平都有所不同，因此，在开展健康教育活动前，必须要充分了解当地居民情况才可以开展相应的健康教育活动。

4.2 建议

①注重调动多方参与：坚持政府主导居民广泛参与，健全完善组织领导、部门协调、技术支持等保障机制，科学制定实施方案，充分调动起全社会的参与热情。②大力推进卫生信息化进程：增加公共卫生服务的配套设备，减轻责任医生、护士的工作量，将实时定位的功能应用在责任医生、护士的家庭随访中，通过读取居民健康卡信息，实时显示干预对象，居民也可以对服务提出建议。而且中心的管理者，也可实时了解慢病的概况，同时通过居民健康档案的联系电话，也可以直接了解责任医生、护士的管理情况，工作透明度大大增加。③加强公共卫生服务的正面宣传 应加强政府行为，扩大公共卫生服务在社会的影响了，尤其在传媒、广播电视的宣传，使群众真正认识国家开展公共卫生服务的目的。④加强业务培训：应加强社区全科医生、护士的专业技能和医学知识，提高自身的综合素质，在自己掌握了高血压病综合干预策略的基础上，学会用通俗易懂的语言个体化地去指导患者、治疗患者、管理患者。⑤健全和完善各项工作机制：随着我国人口的老龄化，慢性病也逐渐增加，日益受到政府部门的重视。高血压为社区卫生服务项目中慢病防治工作重点，因此，做好慢病防治工作可以带动社区卫生服务工作。慢病工作良好的管理机制，各项设备的完善和部门经费的落实，是保障慢病工作顺利开展的必要条件。⑥加强中医中药规范化的建设 随着中国越来越多的高血压病患者和亚健康人群，中医中药在这方面的防治效果优势明显，尤其对慢病的康复治疗。

[1] 李楠,张德铭.对高血压患者实施健康教育的效果评价[J].中国心血管杂志,2005,10(1):46-48.

[2] 中国高血压防治指南修订联合会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[3] 王文,姚崇华.高血压社区防治手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.

[4] 陈梅.社区高血压病人综合护理干预研究[J].护理学杂志,2003, 18(3):207-208.

[5] 邹新花,赵瑞英.原发性高血压病人的心理干预探讨[J].护理学志,2003,18(5):382-383.

R544.1

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1671-8194（2013）11-0388-03