刘 宇曾 海肖长江

（1 湖南株洲恺德心血管病医院心内科，湖南 株洲 412007；2中南大学湘雅医院心内科，湖南 长沙 410008）

急诊PCI联合替罗非班治疗ST段抬高心肌梗死的临床观察

刘 宇1曾 海1肖长江2

（1 湖南株洲恺德心血管病医院心内科，湖南 株洲 412007；2中南大学湘雅医院心内科，湖南 长沙 410008）

目的观察急诊PCI联合替罗非班治疗ST段抬高心肌梗死患者的疗效。方法选择本院2010年1月至2012年11月收治的56例心肌梗死患者，随机分为治疗组29例和对照组27例。治疗组经PCI术开通梗死相关动脉（IRA）后冠状动脉内注入盐酸替罗非班，而后持续泵入至术后24～48h。对照组应用常规PCI，对两组患者的PCI术后血流效果进行比较。结果治疗组急诊PCI术后TIMI血流3级的发生率（96.5%）较对照组（85.2%）显著增加（P＜0.05）。结论替罗非班可改善STEMI患者梗塞相关血管PCI术后的TIMI血流。

急性心肌梗死；介入治疗；替罗非班；冠状动脉；无复流

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通心肌梗死相关冠状动脉（IRA）是治疗ST段抬高心肌梗死（STEMI）的有效治疗方法，而心肌梗死急性期冠状动脉支架植入术后的慢血流或无复流现象将严重影响到AMI的预后。血小板糖蛋白（Glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂通过抑制血小板聚集的最后共同通路——血小板膜上GP Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布机制，达到抑制血栓形成的目的。国外有关研究表明GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可改善冠状动脉血流，减少PCI治疗后并发症，尤其是降低术后冠状动脉无复流的发生，改善患者症状和预后[1]。本文对急诊冠状动脉介入联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对急性心肌梗死患者的术后血流情况进行了观察和探讨，现将结果报告道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择急诊入院的STEMI 患者56例（2010年1月至2012年11月），男32例，女24例，年龄31～77岁，平均（62.2±9.83）岁，均符STEMI诊断标准：典型的缺血性胸痛持续时间≥30min，不超过12h；心电图可见两个或两个以上相邻导联ST段抬高（肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2mV）。排除标准：急性非ST段抬高心肌梗死、碘过敏试验阳性、近期有手术史或出血病史等抗凝禁忌证者；严重肝、肾功能障碍；严重高血压患者（BP≥180/100mmHg）。按随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组。

1.2 方法

对照组于术前静注普通肝素5000U+嚼服肠溶阿司匹林300mg+口服氯吡格雷300mg（商品名：泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号：20110705），直接送入DSA室行PCI。治疗组于术前静注普通肝素5000U+嚼服肠溶阿司匹林300mg+口服氯吡格雷300mg，并PCI术中开通梗死相关动脉（IRA）后按10μg/kg冠状动脉3min内推注盐酸替罗非班（商品名：欣维宁，由武汉远大制药集团有限公司生产，生产批号：101105）。继而以0.1μg/（kg·min）由静脉微量输液泵持续泵入至术后24～48h。两组术后均转入心内科监护室监护，口服拜阿司匹林100mg、氯吡格雷（泰嘉）75mg每日1次，予克赛5000U皮下注射每12h一次及扩冠、控制心率和心肌营养治疗。

1.3 观察指标

观察心肌梗死患者PCI术前、术后闭塞相关血管的TIMI血流等级情况：TIMI血流等级判定依据欧洲TIMI试验[3]。

1.4 统计学方法

所有数据采用 SPSS 16.0统计软件包整理分析，计量资料以均数（ χ—）±标准差（χ—±s）表示，计数资料以百分比（%）表示。计量资料的比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有显著性。

2 结 果

2.1 治疗组与对照组患者基本资料。两组患者的平均年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病等因素构成比例、梗塞相关血管分布及冠状动脉病变支数的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；见表1和表2。

表1 两组患者的基本资料情况

表2 两组患者造影冠状动脉情况

2.2 两组急诊PCI术前及术后TIMI血流的变化。PCI术前TIMI血流0级和1级的发生率比较，两组差异无统计学意义（χ2=0.034，P＞0.05）。急诊PCI术后冠状动脉血流恢复情况：治疗组TIMI血流3级的发生率显著多于对照组（χ2=2.222，P＜0.05）。见表3。

表3 两组PCI术前、后TIMI血流的比较

2.3 不良反应情况

治疗组1例患者术12h后出现牙龈出血，停用替罗非班后出血消失；对照组2例患者反复发作心力衰竭，经药物治疗后好转。

3 讨 论

对于STEMI患者应尽早地开通罪犯冠状动脉，恢复缺血心肌血流灌注，拯救受损心肌，减少坏死面积，提高患者预后。急诊PCI开通率高，是目前公认最有效的治疗手段，然而梗死相关血管的开通并不等于缺血心肌组织灌注的恢复，心外膜血管开通后微循环开通失败（即无复流现象）使濒临坏死或严重缺血的心肌组织未完全有效地恢复血流灌注，大大减弱了急诊PCI的临床获益。使AMI患者易发生心力衰竭、心包渗出，心律失常，使病死率增高。无复流现象的产生提示了心脏冠状动脉大血管血流已经得到开通的情况下缺血心肌细胞组织水平的再灌注障碍。严重微循环功能障碍是导致冠状动脉介入治疗后无复流现象的主要原因之一。无复流现象者通常由微血管痉挛、血栓或斑块碎片堵塞小血管、氧自由基介导的血管内皮损伤、红细胞或中性粒细胞胞堵塞毛细血管以及心肌内出血导致的细胞内或细胞间质水肿所造成。国外有报道[3]，AMI患者急诊PCI后，虽然梗死相关动脉得到持久和完全再通，仍有10%～30%的患者发生慢血流或无复流现象。国内杨跃进等[4-5]报道110例急性心肌梗死患者介入治疗后无复流现象发生率为12.7%。

血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的问世是抗血小板治疗中的一个重要里程碑[6]。与其他抗血小板药物相比，GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布机制，因此具有作用强而广泛的特点。替罗非班（tirofiban）是近年来开发的一种特异性高的GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，属非多肽类。现有资料表明本药具有作用强度大，药物相互作用少，副作用小等优点[7]。本组研究中治疗组患者PCI术后冠状动脉TIMI血流较对照组显著增加，与国外的研究结果相似[8]。对STEMI患者，在PCI术中给予替罗非班存在以下优点：①患者远端血管显示较良好，手术操作成功率提高；②支架植入前血栓负荷降低，TIMI血流分级提高，微循环灌注改善；③PCI术后梗塞相关血管获得较好的TIMI 3级血流。

本研究显示GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可以改善冠状动脉血流，尤其是降低术后冠状动脉无复流的发生，增加其开通率，减少PCI治疗并发症，尤其联合PCI及多联抗血小板药物治疗，将成为更有效的治疗方法。

[1] Montalescot G,Barragan P,Wittenbery O,et al.For the ADMIRAL investigators.Platelet glycopretion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction[J].N Eng J Med,2001,345 (21):1895-1903.

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[4] 杨跃进.冠心病介入治疗进展(13):急性心肌梗死的理想再灌注治疗[J].中国循环杂志,2003,18(5):405-508.

[5] 曹春辉,黄军,王仲华,等.替罗非班和瑞舒伐他汀对NSTE-ACS患者PCI术后肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白及肾功能的影响[J].中国医药指南,2012,11(2):31-32.

[6] 许勇.盐酸替罗非班治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征40例临床疗效观察[J].中国医药指南,2012,11(2):41-42.

[7] 赵学森,依仁科,董志,等.替罗非班的不同给药途径对急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术中无复流的疗效对比[J].中国医药指南,2012,20(2):136-138.

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Observe Effect of Emergent PCI Combined with Tirofiban Treatment on Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIU Yu1, ZENG Hai1, XIAO Chang-jiang2
(1 Department of Cardiaology, Kind-Cardiovascular-Disease Hospital, Zhuzhou 412007, China; 2 Department of Cardiology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

ObjectiveTo observe effect of emergent PCI combined with tirofiban treatment on patients with ST-segment elevation myocardial infarction.MethodSelect 56 cases patients with myocardial infarction in our hospital from January 2008 to November 2010, Randomly divided into treatment group 29 cases and control group 27 cases, Treatment group inject tirofiban into the coronary artery after opening of infarct-related artery Via emergent PCI, Then continuous pumping tirofiban postoperative24～48h, Control group receive application of emergent PCI only, Compare effect of blood flow of two groups of patients after PCI.ResultsThe incidence of TIMI blood flow Level 3 of treatment group（96.5%）increase significantly than control group（85.2%）（P＜0.05）after emergent PCI.ConclusionTirofiban can improved TIMI blood flow.of patients with ST-segment elevation myocardial infarction after PCI of infarct-related artery.

Acute myocardial infarction; Interventional therapy; Tirofiban; Coronary artery; No-reflow phenomenon

R542.2+2

B

1671-8194（2013）11-0012-02