莫倩,刘志顺



针灸治疗压力性尿失禁的诊疗特点分析

莫倩1,2,刘志顺1

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

评价性综述国内外针灸治疗压力性尿失禁文献,探讨其诊疗特点。电子检索中英文数据库中针灸治疗压力性尿失禁的文献,分析总结针灸的辨证特点、选穴处方、针刺频率、疗程和疗效特点及规律等。针灸治疗压力性尿失禁辨证特点是辨病为主;组方选穴原则为病位加循经取穴,以腰骶部及小腹任脉取穴为主,主穴有中髎、会阳、中极、关元、三阴交等;中髎和骶四针深刺,气至病所;针灸方法采用电针为主,频次每日1次,疗程较长,以30～60次常见;近期疗效较好,电针可明显减少尿失禁次数,减少失禁量,疗效优于a1受体激动剂盐酸米多君片和盆底肌训练法,但证据级别不高;远期疗效有待于进一步评价。

综述;尿失禁,压力性;针灸疗法;诊疗特点

压力性尿失禁是(stress urinary incontinence, SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿[2]。目前,治疗SUI主要有手术与保守疗法,文献报道显示针灸疗效较好[3]。但针灸选穴处方不一,刺激量和针灸操作方法各异,频次和疗程不同,以致临床医生无法把握,指导意义不大。笔者通过检索1966—2012年众多中英文数据库,共检索到相关文献28篇[4-32],分析总结针灸治疗SUI的诊疗特点,指导临床和进一步研究。

1 检索

检索中国知网(CNKI,1979—2012年)、中文科技期刊全文数据(VIP,1989—2012年)、中国生物医学光盘数据库(CBM,1979—2012年)、PUBMED(1966—2012年)数据库,具体检索策略和必须包括的检索词设计如下。

1.1 定义研究疾病限定词

压力性尿失禁(stress urinary incontinence)。

1.2 定义干预方法的限定词

Ⅰ针刺(acupuncture);Ⅱ针灸(acupuncture and moxibustion);Ⅲ艾灸(moxibustion);Ⅳ温针灸(warming needle moxibustion);Ⅴ电针(electroacupuncture);Ⅵ腹针(abdominal acupuncture electroacupuncture);Ⅶ头针(scalp acupuncture);Ⅷ眼针(eye acupuncture);Ⅸ火针(fire needle)。

1.3 检索结果

通过电子检索,共检到相关文献28篇,中文27[4-30]篇,英文文献1[31]篇,其中随机对照类15篇。

1.4 入选文献分析

1.4.1 辨证特点

经统计,28篇文献中,采用辨病选穴14篇(14/28,50%);采用辨病辨证结合2篇(2/28,7.1%)和特殊穴位(手针)1篇(1/28,3.6%),并无采用辨证选穴者。

1.4.2 取穴特点

①腰骶部、脐下小腹及膝以下局部取穴为主,腰骶部13穴次(13/33,39.4%),脐以下小腹6穴次(7/33, 21.2%),膝以下5穴次(5/33,15.2%);②循膀胱经及任脉取穴为主,足太阳膀胱经7穴次(7/33,21.2%),任脉5穴次(5/33,15.2%);③经验取穴骶四穴[4]及夜尿点[5]。故针灸治疗本病以局部选穴结合循经取穴为主,即局部取腰骶部膀胱经穴及小腹部任脉穴为主。

1.4.3 针灸方法

在所检文献中主要采用以下刺激方式,①电针8篇(8/28,28.6%);②电针配合其他方法(艾灸、盆底肌训练等)5篇(5/28,17.9%),故电针合计13篇(13/28,46.4%);③针灸7篇(7/28,25.0%);④针灸配合其他方法(TDP照射)1篇(1/28,3.6%);⑤单纯针刺及针刺配合其他方法(盆底肌训练)各1篇(1/28,3.6%);⑥手针1篇(1/28,3.6%),针灸治疗本病刺激方式以电针多见。

1.4.4 操作方法

1.4.4.1 进针角度

检索到28篇文献中,有9篇文章提及进针角度(9/28,32.1%),具体需斜刺7篇(7/28,25.0%),关元向下斜刺(3/28,10.7%)、中髎向下斜刺入骶后孔(2/28,7.1%)、骶四针下两针刺点向外坐骨直肠方向斜刺(2/28,7.1%)。

1.4.4.2 进针深度

有5篇文章(5/28,17.9%)提及针刺深度,其中2篇(2/28,7.1%)提到在针刺骶四针时上两针刺点达3～3.5寸,下两针达2.5～3.5寸[4],1篇(1/28,3.6%)提及针刺关元穴时向下斜刺达0.8～1.2寸,另外2篇(2/28,7.1%)关元穴向下斜刺40～50 mm。

1.4.4.3 针感

有13篇文章提及针感需向会阴部或生殖器放射(13/28,46.4%),其中针刺中髎穴向会阴部放射5篇(5/28,17.9%),关元穴向会阴放射4篇(4/28,14.3%)。

1.4.4.4 针刺手法

只有6篇提到用补法(6/28,21.4%),余22篇(22/28,78.6%)均为针刺得气。

1.4.5 频次

有20篇(20/28,71.4%)频次为每日1次;3篇(3/28,10.7%)为隔日1次;3篇(3/28,10.7%)是每星期2次;而未提及频次的有2篇(2/28,7.1%);所以针灸治疗本病以每日1次较多。

1.4.6 疗程

疗程长短不一,7篇(7/28,25.0%)疗程为30次;60次与20次各4篇(4/28,14.3%);12次、21次、40次各2篇(2/28,7.1%);而18次、24次、28次、45次各1篇(1/28,3.6%);剩下的3篇(3/28,10.7%)未提及疗程数。

综合以上,针灸治疗本病,①主要采取辨病为主;②取穴采用腰骶部膀胱经及小腹任脉取穴为主,经统计常用穴位为三阴交(21/28,75.0%)、关元(19/28, 67.9%)、肾俞、中极(13/28,46.4%)、气海(12/ 28,42.9%)、百会、次髎、太溪(6/28,21.4%);③针灸方法以电针为主,占46.4%,中髎和骶四针深刺,气至病所;④频率每日1次常用,疗程是12~60次,以30~60次为主,疗程较长。

1.5 随机对照试验的评价

12篇样本量≥60例的随机对照文献,分析总结治疗方法、疗效指标和临床疗效,详见表1。

表1 12篇RCT针灸治疗SUI文献比较

续表1

从以上文献可以看出,12篇文献取穴以中髎、次髎、会阳、肾俞、足三里、三阴交、中极和关元为主穴; 7篇(7/12,58.3%)文献试验组采用电针疗法;频次以每日1次(10/12,83.3%)常见;结果显示针灸治疗SUI近期疗效较好,电针可明显减少尿失禁次数,减少失禁量,疗效优于a1受体激动剂盐酸米多君片和盆底肌训练法,但证据级别不高;远期疗效有待进一步评价。

2 讨论

压力性尿失禁属中医学“小便不禁”范畴,其病位在膀胱和肾,通常由于肾气不足,肾气不固,下元不固,膀胱失约所致。《素问·宣明五气》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”《诸病源候论·小便病诸候》:“小便不禁者,肾气虚,下焦受寒也。”治疗通常以益气补肾、固摄下元为主。总结28篇所检文献,不难看出针灸治疗本病选穴时首先采用传统的辨病思路,考虑病位及病机,其次结合现代解剖知识,认为[32]骶2-骶4神经对排尿功能的影响最大,膀胱逼尿肌受骶2-骶4神经支配,其中主要是骶3神经,尿道外括约肌受骶2、骶3神经支配,以骶2神经为主。中髎、次髎深处恰为骶神经通过之所,深刺二穴可以直接调节腰骶植物神经的功能,使尿道阻力增加,盆底肌肉阻力性增强。故在治疗上多循足太阳膀胱经和任脉经取穴;穴位也多分布在小腹部及腰骶部;频率以每日1次、10次1个疗程,刺激方式以电针为主(13/28,46.4%)。针灸近期疗效较好,电针可明显减少尿失禁次数,减少失禁量,疗效优于a1受体激动剂盐酸米多君片和盆底肌训练法;远期疗效有待于进一步评价。

总结以上并结合ICS推荐指南,我们建议,①治疗时要充分考虑病位与病因,如以腹部加肢体穴(中极、关元、足三里、三阴交)和腰骶部穴(中髎、次髎、会阳、肾俞)为基本穴方,两组穴方隔日交替,连续治疗4～8星期;并在针刺时注意针尖方向与病位的关系,如腹部穴位向下斜刺膀胱方向,骶部中、次髎两穴向下斜刺进入第2、第3骶后孔处等;腹、腰骶部重点穴连接电针加强治疗。②评价指标尽可能采用主客观指标相结合,如1 h尿垫实验、尿道B超及尿失禁调查问卷等来进行近远期疗效评定。

总之在今后的研究中,应多进行大样本、多中心的RCT,采用国际推荐的客观评价指标,并进行其近期与远期的疗效评定,设立最优对照组,进一步证实针灸治疗本病的有效性和优效性。

[1] Davila GW, Guerette N. Current treatment options for femaleurinary incontinence--a review[J]. Int J Fertil Womens Med, 2004,49(3):102 -112.

[2] 宋岩峰.女性压力性尿失禁的流行病学[J].实用妇产科杂志,2003, 19(2):67-68.

[3] Zhao L, Wang SY. Treatment frequency and long-term efficacy observation on electric pudendal nerve stimulation for stress urinary incontinence[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2013,11(3):177-180.

[4] 汪司右,陈国美,李丽会.“骶四针”疗法治疗女性压力性尿失禁[J].上海针灸杂志,2006,25(5):15-17.

[5] 张永光,刘建武.“益脑补肾”针法治疗压力性尿失禁38例[J].江西中医药,2010,41(8):57-58.

[6] 张连媚.针灸治疗应力性尿失禁36例临床观察[J].光明中医,2009, 24(10):1929-1930.

[7] 乐旭华,吴红军,王瑞华.电针配合盆底肌功能锻炼治疗女性压力性尿失禁的疗效观察[J].上海针灸杂志,2008,27(10):18-19.

[8] 杨鹏飞.温针灸加TDP照射治疗压力性尿失禁疗效观察[J].中国针灸,2004,24(7):459-460.

[9] 梁远兰,卢丽琼,梁健桃,等.温针灸治疗压力性尿失禁效果观察[J].护理学杂志,2009,24(13):49-50.

[10] 唐春林,戴德纯,朱伟芳,等.三伏针灸联合盆底肌训练治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J].中国针灸,2009,29(11):879-883.

[11] 毛亚芬.针灸加功能锻炼治疗产后早期压力性尿失禁[J].浙江中医药大学学报,2008,32(1):88.

[12] 赵园园,陈渝.电针预防产后压力性尿失禁的效果观察[J].白求恩军医学院学报,2004,2(3):156-157.

[13] 史金环,高维滨.电针治疗压力性尿失禁的临床观察[J].针灸临床杂志,2007,23(4):33.

[14] 周倩,高维滨.电针治疗女性压力性尿失禁20例[J].上海针灸杂志, 2010,29(2):124.

[15] 毕伟莲.电针治疗女性压力性尿失禁[J].中华中医药学刊,2007,25 (6):1284-1285.

[16] 杨廷辉,周清毅,赵开祝.电针治疗女性压力性尿失禁的临床研究[J].四川中医,2004,22(6):90-91.

[17] 岳进,邓宏达,郑法文.电针加温和灸治疗女性压力性尿失禁临床疗效观察[J].山东中医杂志,2008,27(27):688-689.

[18] 陈礼彬.隔盐灸加电针治疗女性压力性尿失禁35例[J].中医外治杂志,2010,20(6):36-37.

[19] 何朝霞,李昕.电针治疗女性轻中度压力性尿失禁[J].新疆中医药, 2011,29(1):19-20.

[20] 郑蕙田,孙迎,蒋斌,等.针灸治疗压力性尿失禁[J].中国医药学报, 1988,3(6):36-38.

[21] 张海杰.针灸治疗产后压力性尿失禁52例[J].中国针灸,2011,31 (8):714.

[22]宓轶群,陈一.针灸治疗女性压力性尿失禁36例[J].中国针灸, 2003,23(11):640.

[23] 王晓凤,吴淑华,安静.盆底肌训练配合针灸治疗女性压力性尿失禁的临床研究[J].护理研究,2011,25(6):1656-1657.

[24] 王锦泉,张小晋.“骶四针”治疗压力性尿失禁30例[J].上海针灸杂志,2010,29(6):400-401.

[25] 王彬,唐化勇,王维纲,等.腹针治疗老年女性压力性尿失禁疗效观察[J].辽宁中医杂志,2011,38(11):2244-2245.

[26] 廖小艳,李永峰,任成华.顶中线加体针治疗女性压力性尿失禁30例[J].针灸临床杂志,2012,28(8):16-17.

[27] 周贤华.头针配合温针治疗压力性尿失禁32例[J].上海针灸杂志, 2011,30(11):775.

[28] 董建萍,杨秀花.头针透穴配合普通针刺治疗中老年人压力性尿失禁52例[J].黑龙江中医药,2012,(3):39-40.

[29] 林冬梅,高铁民,李景辉.温针灸治疗女性压力性尿失禁30例[J].中医外治杂志,2012,21(3):47-48.

[30] 姚慕崑,刘玮.针灸结合盆底肌肉功能锻炼预防产后压力性尿失禁80例[J].浙江中医杂志,2012,47(3):201-202.

[31]Kim JH, Nam D, Park MK,. Randomized control trial of hand acupuncture for female stress urinary incontinence[J]. Acupuncture and Electro-Therapeutics Research, 2008,33(3-4):179-192.

[32] 王佳佳,华克勤.女性压力性尿失禁的神经学研究[J].国外医学:妇产科学分册,2007,34(5):358-361.

2013-05-20

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.1060

国家十二五科技支撑计划项目(2012BAI24B01)

莫倩(1987 - ),女,2012级博士生,Email:duoduo425@126.com

刘志顺(1963 - ),男,主任医师,博士生导师,研究方向为针灸临床疗效评价和应用基础研究,Email:liuzhishun@yahoo. Com

1005-0957(2013)12-1060-04