周建伟,张安仁,邱玲,黄蜀,王文春,张昭,翟佳丽,江玥,田恬



针刺康复综合治疗地震脑损伤言语功能障碍随机对照研究

周建伟1,张安仁2,邱玲3,黄蜀1,王文春2,张昭4,翟佳丽3,江玥2,田恬2

(1.四川省中医药科学院,成都 610041;2.成都军区总医院,成都 610083;3.成都市第一人民医院,成都 610071;4.绵阳市中医院,绵阳 621000)

探索治疗地震脑损伤言语障碍的中西医结合康复方案。采用多中心随机对照研究方法,将合格受试者随机分为治疗组(30例)和对照组(31例),分别给予针刺、言语训练相结合的康复方案和单纯言语训练治疗,评价其疗效及安全性。治疗2个月后两组患者言语功能得到显著改善(＜0.01),且在改善的程度上治疗组较对照组更显著(＜0.01)。治疗结束后6个月随访,两组分别有16例、14例患者言语功能继续得到改善,但组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。以针刺、言语训练相结合康复方案治疗地震脑损伤言语功能障碍安全有效,较单纯言语训练治疗更具疗效优势。

言语障碍;脑损伤;针刺;随机对照试验

地震脑损伤后存活下来的患者,均遗留不同程度的包括言语障碍在内的功能障碍,采取有力措施促进其功能康复是灾后恢复重建的重要任务。2008年12月至2011年2月我们在国家“863”计划的资助下开展了采用针刺康复综合方案治疗地震脑损伤言语障碍的随机对照研究,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例来源于本文署名前3家单位筛查到的合格脑损伤受试者。整个研究共纳入患者140例,其中符合言语障碍纳入标准者61例,采用区组随机方法随机分为治疗组30例,对照组31例。两组基线资料包括性别、年龄、病程及治疗前中国康复研究中心汉语失语检查法评分(CRRCAE)、波士顿诊断失语检查法(BDAE)失语症严重程度分级等比较(分别经卡方检验、检验、非参数-检验),均＞0.05,表明组间基线一致,具有可比性。详见表1-3。

1.2 诊断标准

脑损伤诊断标准依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]标准执行。言语障碍诊断标准采用中国康复研究中心制定“汉语标准失语症检查(CRRCAE)”[2]检查评估后判定。

1.3 纳入标准

①地震所致脑损伤,经CT或MRI证实;②符合言语障碍诊断标准;③意识清楚,病情平稳;④年龄14～65岁;⑤患者或家属自愿,签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.4 排除标准

①非颅脑外伤造成的认知功能障碍;②CRRCAE评分＞60分;③伴重度认知功能障碍(MMSE＜10分)不能配合检查;④合并视、听觉障碍影响语言评价和治疗;⑤情感行为异常及精神疾病不能配合检查和治疗;⑥合并严重的复合性伤残;⑦有严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

对于纳入试验的患者,为确保患者的健康和安全,对外伤后手术以及与本病治疗无关的药物不作特殊的限制,但不得使用血管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸拮抗剂、脑保护剂等药物。

2.2 治疗组

2.2.1 针刺疗法

取顶颞前斜线、颞前线。穴位皮肤常规消毒,术者手持0.35 mm×40 mm毫针以15°沿头皮刺入25 mm至帽状腱膜下,以200次/min频率、15～30°角度持续而均匀地捻转1 min,接KWD-808Ⅰ型脉冲电疗仪,顶颞前斜线接负极,颞前线接正极,选疏密波,频率100 Hz,强度以患者能耐受为度,通电20 min。

取廉泉、通里。穴位皮肤常规消毒,患者微仰头,术者左手将气管压向后侧,右手持毫针从廉泉穴处向舌根方向快速斜刺20～30 mm,持续捻转20～30 s,患者手势示有针感后快速出针。术者手持毫针在通里穴直刺20 mm,行捻转手法,得气后留针20 min。

每日1次,每星期连续5次为1个疗程,疗程间隔2 d,共治疗8个疗程。

2.2.2 言语康复训练

听理解训练包括语词听觉辨认训练、执行指令训练、记忆训练。阅读理解训练包括视知觉训练、语词理解训练、短文理解训练。言语表达训练包括语词表达训练、语句表达训练、阅读训练。书写训练包括抄写、默写、听写训练。计算能力训练从加、减、乘、除开始,逐渐增加日常生活中熟悉的内容。家庭治疗,教育家属正确对待,承担更多的职责,在患者不同的恢复阶段给予不同形式的帮助。限于篇幅,具体的言语训练内容从略。

每日1次,每星期连续5次为1个疗程,疗程间隔2 d,共治疗8个疗程。

2.3 对照组

采用单纯言语康复训练治疗。其方法、操作、疗程均同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 效应指标

①言语功能评分,采用中国康复研究中心CRRCAE[2]评定,包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写、计算9分项,分值越低言语障碍越明显。②言语障碍程度,采用波士顿诊断失语检查法(BDAE)中的失语症严重程度分级标准[3]评定,包括0～Ⅴ级,等级越低病情程度越重。

3.1.2 不良反应指标

包括针刺、药物及其他治疗措施的不良反应指标,如晕针反应、过敏反应、毒副反应等。

3.1.3 观察时点

治疗前进行基线评估,治疗2个月后评价疗效和安全性,治疗结束后6个月随访。

3.2 统计学方法

采用SPSS11.0软件直接编制数据录入程序进行数据录入与管理,每份病例报告表(CRF)上的数据均双人录入。数据录入结束后,随机抽取10%CRF与数据库核对,确保数据一致;进行逻辑检查修改错误数据。录入完成后封盲。

委托专业人员盲法统计分析,分析结束后予以揭盲。计量资料用均数±标准差描述,计数资料用率或构成比表示。计量资料符合正态分布用检验(方差不齐时用校正′检验),不符合正态分布用-检验(-检验);量表评分用非参数相关或独立样本的-检验或检验;非等级计数资料用卡方检验;等级计数资料用非参数相关或独立样本的-检验;“不良反应”结果的分析用回归分析。显著性检验水准a=0.05,值取双侧值。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后言语功能CRRCAE评分比较

两组治疗后CRRCAE评分均较治疗前增高(＜0.01),且在增高的幅度上,治疗组优于对照组(＜0.01)。提示两组患者治疗后言语功能均得到改善,在改善的程度上治疗组较对照组更明显。详见表2。

表2 两组治疗前后言语功能CRRCAE评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.3.2 两组治疗前后言语障碍程度分级比较

两组治疗前后言语障碍程度分级组内自身比较及治疗后组间比较,差异均有统计学意义(＜0.01),提示两组治疗后患者的言语障碍程度显著降低,且降低的幅度以治疗组更显著。详见表3。

表3 两组治疗前后言语障碍程度分级比较 (n)

3.3.3 随访结果

所有完成治疗观察的患者均完成随访。治疗结束后6个月随访时,治疗组、对照组言语功能继续得到改善者分别为16例、14例,未继续改善者分别为8例、13例,组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。

3.3.4 不良反应

在试验过程中未发现所采用治疗方法对正常生理状态指标如意识、感觉、运动、睡眠、脉搏、心率、呼吸等的不良影响;未出现晕针、过敏等不良反应。

4 讨论

“5.12”四川汶川特大地震突如其来,给灾区人民的生命财产造成惨重损失,导致37万余人伤(亡),直接经济损失达670亿元人民币之巨。地震引起的主要伤害类型包括骨折、脑外伤、脊髓损伤、周围神经损伤、皮肤缺损及机械性外伤和应激反应,以及适应性障碍造成的疲劳、免疫力低下、焦虑、血压升高等。脑损伤是常见类型,据统计其占此次地震所有损伤的7.92%。地震脑损伤后存活下来的患者,均遗留不同程度功能障碍,其类型很多,包括认知、言语、吞咽、肢体功能残障等,导致患者适应社会、生活的能力降低[4],康复的最终目的是促使患者重返社会。

地震脑损伤功能障碍的康复治疗,可资借鉴的直接经验不多,虽然学界在近10年来从亚洲几次大地震中总结了一些救援和康复的经验,但尚不足以全面指导此次地震中的医疗救护尤其是康复治疗;另一方面,虽然有关地震脑损伤功能障碍康复治疗的直接经验、成果积累不多,但就患者损伤的类型、性质及功能残障结局而言,无论是地震伤害,还是平时的意外伤害(如交通事故)抑或疾病影响,都是相同或相似的。因此,地震脑损伤功能障碍的康复治疗理论上完全可以借鉴长期积累的针对意外伤害和疾病所致脑损伤功能残障的成熟经验来指导。

言语障碍是因为脑部器质性损伤,引起大脑言语功能区域及相关区域受到损伤,从而出现言语功能受损或者丧失的一种综合征,常见于脑血管疾病、颅脑外伤、脑部肿瘤、感染等。对脑损伤言语障碍的康复治疗,目前有西医和中医两大类,西医主要包括以改善言语功能为目的传统方法或直接法;以着重改善交流能力的实用法或间接法;以用对侧大脑半球功能或体外仪器设备来补偿言语功能不足的补偿法等[5]。其中言语训练是常用方法,其遵循早期介入、综合训练、循序渐进、因人施治的原则,包括发音器官的训练、口语训练、表达能力训练等,对言语功能的恢复具有良好作用[6-7]。中医学对言语障碍的治疗以针灸疗法为主导,其被认为是一种行之有效的方法,对脑损伤言语障碍急、慢性期均有较好疗效[8-9]。

研究结果显示,采用针刺综合康复方案治疗地震脑损伤言语障碍,能显著改善患者的言语功能,降低言语障碍的严重程度,并且较单纯西医言语训练治疗的效果更为突出。通过研究,形成了一套治疗地震脑损伤言语障碍的中西医结合综合康复方案,为地震灾区患者服务;同时为今后发生类似突发灾害积累成功的经验和方法,本研究所形成的成果已成功应用于随后发生的“4·14玉树地震”、“4·20雅安地震”伤员的康复治疗。

[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版,北京:人民军医出版社,2002:468-469.

[2] 李胜利.言语治疗学[M].北京:华夏出版社,2003:19-21.

[3] 郭学军.康复医学[M].郑州:郑州大学出版社,2008:57.

[4] 白书忠,傅征,李建华.军队医院机动卫勤分队训练教材[M].北京:解放军出版社,1993:27-37.

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[6] 钟印勤,马晶.神经外科疾病术后失语症的早期语言康复训练[J].长春中医学院学报,2004,20(1):15-17.

[7] 贾俊荣.颅脑外伤失语症的语言训练康复护理[J].现代康复,2001, 5(2):136-137.

[8] 张庆苏,纪树荣.失语症治疗的研究进展[J].中国康复理论与实践,2006,12(1):20-22.

[9] 张永玲,何竟.深刺舌三针为主治疗脑外伤后失语症的临床疗效观察[J].华西医学,2004,19(3):428-429.

Randomized-controlled Trial of Acupuncture plus Rehabilitation for Speech Dysfunction Due to Post-earthquake Brain Injuries

-1,-2,3,1,-2,4,-3,2,2.

1.,610041,; 2.,610083,;3.’,610071,; 4.,621000,

To explore a combined traditional Chinese and Western medicine therapy in treating speech dysfunction due to post-earthquake brain injuries.By a multi-centered randomized controlled method, the recruited eligible subjects were randomized into a treatment group (30 cases) and a control group (31 cases). They were respectively intervened by a rehabilitation therapy combining acupuncture and speech training and speech training alone. The therapeutic efficacies and safety were evaluated.The speech functions were significantly improved in both groups after 2-month treatment (＜0.01), and the improvement in the treatment group was markedly better than that in the control group (＜0.01). The 6-month follow-up study showed that 16 subjects in the treatment group and 14 subjects in the control group gained further improvement in speech function, but the inter-group difference was statistically insignificant (＞0.05).The rehabilitation combining acupuncture and speech training is safe and effective in treating speech dysfunction due to post-earthquake brain injuries, and has its advantage in therapeutic efficacy compared to single speech training.

Speech dysfunction; Post-earthquake brain injuries; Acupuncture; Randomized controlled trial

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.990

1005-0957(2013)12-0990-03

国家高技术研究发展计划(国家863计划)(2008AA022406)

周建伟(1963 - ),男,主任医师,博士生导师

黄蜀(1963 - ),女,主任医师,硕士生导师,E-mail:huangshu 518@163.com

2013-04-20