姜丕桥

（辽宁调兵山市铁煤集团总医院循环内科，辽宁 调兵山 112700）

急性冠状动脉综合征并发恶性心律失常40例治疗体会

姜丕桥

（辽宁调兵山市铁煤集团总医院循环内科，辽宁 调兵山 112700）

目的 急性冠状动脉综合征合并恶性心律失常病死率较高，通过对 40 例患者治疗，总结该急重症治疗经验。方法 对 40 例诊断明确患者按有无血流动力学改变，给相应药物、电除颤及起搏治疗。结果 40 例患者抢救成功 36 例，成功率达 90%。结论 在急性冠状动脉综合征并发恶性心律失常抢救治疗时，合理应用抗心律失常药物，及时电除颤，及时行血运重建，可有效降低病死率。

急性冠状动脉综合征；恶性心律失常；电除颤；血运重建

急性冠状动脉综合征并发恶性心律失常历来是循环内科急重症，病死率较高。但如能及时合理治疗，可成功挽救患者生命。现将我院自2005年以来抢救急性冠状动脉综合征合并恶性心律失常40例治疗体会作以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例，男性26例，女性14例，年龄35～82岁，平均61岁，入院时有典型胸痛、心前区不适、胸闷或晕厥等症状，起病至入院为20min～6h，平均为3.5h，入院后立即行12导联心电图检查，提示有明确的缺血或心肌梗死改变，期间并发恶性心律失常事件，见表1。

表1 检查结果的比较

1.2 治疗

上述心律失常均可危急生命，立即给予抢救，纠正心律失常治疗如下：①室速或短阵室速，无低血压等血流动力学改变者，立即给予胺碘酮150mg缓慢静注，继以1mg/min持续静滴。效果不理想，室速仍反复发作，应考虑心室电风暴可能，可静脉应用艾司洛尔。有血流动力学改变者，立即行同步电复律（双向波100j起始）。②室颤患者，立即给电复律（双相波150j起始），同时静脉应用胺碘酮，辅助胸外按压，二次电除颤后室颤仍有发作，或不能恢复窦性心律，静脉给肾上腺素1mg，并给以气管插管辅助呼吸。如室颤反复发作，窦性心律不能维持，可静脉试用硫酸镁。考虑为心室电风暴，加用艾司洛尔静注，并反复电除颤，直至血流动力学稳定。③缓慢心律失常患者，给静脉应用阿托品，肾上腺素，并立即行临时起搏治疗。

2 结 果

40例重症患者经上述治疗后，30例患者转复窦性心律，血流动力学稳定，给行静脉溶栓或急诊PCI治疗。6例患者行临时起搏器治疗后急诊PCI手术，术后心律失常恢复至窦律。4例患者抢救无效死亡。

3 讨 论

室速、室颤和完全性AVB可能为急性冠状动脉综合征的首发表现，猝死发生率较高。急性心肌梗死后，发生室性心律失常高发期为冠状动脉闭塞4h之内，特别是前30min，包括室性期前收缩、室性心动过速、室颤，6～24h后明显减少[1]。急性心肌梗死急性期并发心律失常原因有持续心肌缺血缺氧、泵衰竭或电解质紊乱、自主神经功能紊乱或酸碱平衡失调。心室电风暴发作是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，猝死率较高。其发生机制为交感神经过度激活、β2受体的反应性增高。心室电风暴见于各种器质性心脏病，尤其是冠心病急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、稳定性或不稳定性心绞痛或冠状动脉痉挛等[2]。急性STEMI（特别是下壁心肌梗死）发病1h内常见窦性心动过缓（9%～25%），AVB发生率约7%。

对于急性冠状动脉综合征合并恶性快速型心律失常，发作时的急诊处理最主要是在尽可能短的时间内终止心律失常，恢复正常心脏节律，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病和诱因。急性心肌梗死并发恶性心律失常抢救时，需由专人看护监护设备，第一时间给氧及心电监测，同时判断是否需要心肺复苏。如果患者有意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸断续或停止等表现，应立即给予心肺复苏；对不需心肺复苏的患者，则判断血流动力学是否稳定，如果不稳定，直接电复律，如果稳定，再行12导联心电图鉴别属于宽QRS波还是窄QRS波心动过速；评价是否存在可纠正的诱因，采取相应措施。预防性使用利多卡因可减少室颤发生，但可能引起心动过缓和心脏停搏而使心脏复苏失败。因此，使用再灌注治疗时，应避免预防性使用利多卡因[3]。在合理使用胺碘酮、艾司洛尔等药物治疗的同时，对反复发作室颤的患者，抢救时要做到持之以恒，不能轻易放弃。有一名急性前壁心肌梗死合并反复室颤的患者，我们持续胸外按压达2h，电除颤达30余次，最终抢救成功。缓慢性心律失常如伴有血流动力学障碍，应立即行临时起搏治疗。我院有一例急性下壁心肌梗死患者，合并Ⅲ度AVB，低血压昏迷2h，经临时起搏治疗血流动力学即稳定，PCI术后24h转醒。急性冠状动脉综合征伴恶性心律失常的急诊后续治疗主要为心脏血运重建，亦包括纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等。而置入式心脏复律除颤器的置入及口服抗心律失常药物，可减少心肌梗死后猝死的风险。

[1]杨新春,李延辉,王乐丰.急性冠状动脉综合征[M].北京:人民卫生出版社,2009:295-296.

[2]胡大一,郭继红.中国心律学[M].北京:人民卫生出版社,2008:168.

[3]中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(6):675-678.

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