贾洪顺，孙海兰，唐阔海

（河北秦皇岛抚宁县中医院外科，河北秦皇岛 066300）

近年来，随着人们生活质量的提高，人均寿命的延长，人口日趋老龄化，骨质疏松患者日趋增多，进而出现更多的老年性骨折患者。股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折，约占全身骨折的3%～4%[1]，既往多采用非手术治疗，但由于其愈合时间慢，并发症多，致残率和死亡率高，故目前临床多采用手术治疗。术后患者可做早期功能锻练，以较快恢复髋关节功能，减少并发症，促进骨折愈合，提高患者的生活质量。手术方法有动力髋螺钉（DHS）、普通股骨近端接骨板固定及髓内固定等治疗方式，但对于老年股骨粗隆间骨折手术固定方式的选择仍值得探讨。周树根[2]在股骨近端骨折手术治疗的研究中对锁定钢板治疗老年股骨骨折的疗效分析进行了报道，研究中说明PF-LCP相比于IF及DHS对于骨质疏松、严重粉碎性骨折及关节周围骨折更利于骨折愈合和功能恢复，而且适用于髓内固定系统无法使用或固定失败的病例。为了进一步确定锁定钢板对于老年股骨近端股骨粗隆骨折内固定的治疗的疗效和其他优势，我院对107例老年股骨粗隆间骨折的患者治疗，通过对比髓内固定（IF)，来研究股骨近端锁定钢板（PF-LCP)的疗效，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择于2009年11月至2012年11月期间入我院骨科治疗的老年股骨粗隆间骨折的患者107例，入院首期治疗为髓内固定（IF)、股骨近端锁定钢板（PF-LCP)。

1.2 病例纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 入选该研究需满足如下选标准：①年龄大于或等于60岁的老年患者；②骨折按照Jensen分型为II型、III型；③骨折为闭合早期骨折，时间在24-48 h内入院；④骨折前患侧髋关节正常，无疼痛。

1.2.2 排除标准 排除术前有开放性骨折、下肢静脉血栓、病理性或陈旧性骨折的患者。

1.3 分组

参与该研究的患者107例，其中IF组43例，粉碎性骨折患者18例；男23例，女20例，年龄在（72±5）岁；骨折按照Jensen分型：II型22例，III型21例。PF-LCP组64例患者，粉碎性骨折患者22例；男33例，女31例，年龄在（73±5）岁；Jensen分型：II型36例，III型28例。对两组患者的年龄、性别、分型、受伤侧别、受伤至手术时间等影响因素进行均衡性检验，结果显示差异不明显，无统计学意义（见表1）。患者入院后立即给与处理：对于患者伤前的活动能力及全身情况进行评估；给予皮牵引、胫骨结节维持复位或骨牵引复位，尽快完善术前准备，必要时请相关科室协助调理术前状态，入院后3-5天手术。

表1 两组患者的一般情况比较（±s，d)

表1 两组患者的一般情况比较（±s，d)

组别 例数 性别 年龄 骨折类型（例） 受伤至手术时间（男/女）（岁，images/BZ_3_2173_1136_2190_1165.png±s） II型/III型IF组 43 23/20 72±5 22/21 6.2±5.1 PF-LCP组 64 33/31 73±5 36/28 5.8±5.2 P值 0.948 0.095 0.852 0.368

1.4 手术方法

两组手术患者均取仰卧位，IF组联合阻滞或全麻，在C型臂透视下进行闭合复位，取大粗隆上5 c m长的纵形切口，在大粗隆的前1/3和后2/3交界处进针，用菱形锥钻透皮质骨进入髓腔，放入球形导针，股骨近端扩髓，将合适的PFN推入髓腔，然后打入髋螺钉导引钢针，先拧入髋自攻螺钉，再拧入股骨颈螺钉，根据骨折情况决定在远端采用动力或静立交锁，拧入髓内钉近端尾帽。

PF-LCP组连续硬膜外麻醉或全麻，从股骨近端大粗隆3 cm处向远端作纵行切口，长约8 cm左右，进行分离直至暴露大粗隆及其以下骨面，在直视下将钢板从一端滑至另一切口，锁定导钻被拧入钢板的最远和最近螺孔内，使钢板中间对准骨折线，在直视下打入定位螺钉。必要时加用1～2枚拉力螺钉用以固定骨折远端，完成后将切口逐层关闭[3]。

1.5 术后处理

术后根据术中出血情况及术后引流情况决定是否给予输血治疗；给予抗感染和抗凝治疗1周，以防术后感染和血栓的形成。待患者术后清醒嘱其行下肢踝关节和足趾的活动，股四头肌的等长收缩锻炼。根据引流液的量、颜色、性状决定拔管时间，一般情况下于术后24-48 h拔管。术后1周下地扶拐做无负重行走，2-3周做X光显示有骨痂生长后再负重行走，同时做好护理工作，以防出现并发症。出院后做好随访，一般一月一次，待骨折愈合后改为三月一次。

1.6 观察指标

观察术中手术时间及切口长度，术后出血量、骨折愈合时间和疗效，并做记录，同时通过B超，X先及体格检查，对术后可能出现的内置无松动或断裂、血肿、深静脉血栓、股骨颈切割、髋内翻等并发症进行检测。

1.7 疗效判定标准

粉碎性骨折的痊愈率=粉碎性骨折中痊愈的例数/粉碎性骨折总例数x100%,用于判断哪组更适合于粉碎性骨折的患者；对于髋关节功能进行评定，采用Harris评分，从疼痛 、功能 、畸形、运动范围这四个方面进行疗效评价，总分100分，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下 。

1.8 统计学处理

资料录入和统计采用SPSS 14.0软件包对统计资料进行分析与处理，计数资料采用x2检验，计量资料以“±s”表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察及记录结果

对107例患者进行术后随访，随访时间10～16月。术中，在手术时间和切口长度上比较，IF组相对PF-LCP组要短，但总体比较差异无统计学意义。术后，在出血量、功能锻炼时间及术后功能疗效上相比，P＞0.05，差异无统计学意义，而在骨折愈合时间上，IF组相对PF-LCP组要长。见表2。

表2 两组术中和术后的各指标比较(±s)

表2 两组术中和术后的各指标比较(±s)

注：IF组与PF-LCP组在骨折愈合时间上比较，P=0.035＜0.05，差异有统计学意义。

组别 例数 切口长度（cm) 手术时间(min) 出血量(mL) 功能锻练时间(周） 骨折愈合时间（周）IF组 43 6.9±2.8 52.2±12.3 138.2±50.1 3.5±1.5 10.8±2.6 PF-LCP组 64 11.6±2.4 72.2±10.3 140.3±48.6 3.9±1.3 9.2±2.8

2.2 疗效评价

术后1年对患者进行Harris评分，结果显示IF组与PF-LCP组在疼痛 、功能 、畸形、运动范围这四个方面差异不明显，无统计学意义；而两组粉碎性骨折的痊愈率相比：IF组为77.8%，PF-LCP组为90.9%，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3、表4。

表3 术后1年两组Harr is评分比较(±s )

表3 术后1年两组Harr is评分比较(±s )

注：IF组与PF-LCP组指标比较P＞0.05，差异无统计学意义。

组别 例数 Harris评分疼痛 功能 畸形 运动范围IF组 43 39.0±5.0 42.0±3.0 39.0±0.0 3.9±.0.3 PF-LCP组 64 39.0±5.0 41.0±3.0 39.0±0.0 3.9±0.4

2.3 术后并发症

对于术后股骨颈切割、髋内翻、内置物松动或断裂等并发症出现，PF-LCP组明显少于IF组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表5。

表4 两组粉碎性骨折的痊愈率比较（%）

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折多是由于运动减少、轻微外伤、交通事故、骨质疏松等原因引起。随着人口老龄化的加剧，老年性骨折的患者数量日趋上升，对于股骨近端股骨粗隆间的骨折，由于这个部位的血供比较丰富，一般都可愈合，大部分老年人选择保守性治疗。而老年患者多存在体质弱、机体代偿能力差及合并多种内科疾病，骨折后需长期、绝对卧床休息，导致患者肠胃功能衰减、身体局部受压、钙的流失增加，极易引起泌尿系统感染、坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮等并发症，而且传统保守牵引治疗易发生骨折移位，容易出现畸形如髋内翻。国内外的相关文献有关资料报道，非手术治疗的骨折患者，尤其是老年人，其短期病死率高达27%，而髋关节发生功能受限的比例则高达62%[4]。

目前临床对于老年股骨粗隆间骨折多采用手术治疗，如复位及内固定术。常用的内固定方法有多枚斯氏针，135度加压滑动鹅头钉、空心钉、股骨近端髓内钉、动力髋螺钉接骨板（DHS)、锁定钢板固定术(PF-LCP)等，临床上应用最广的为IF及PF-LCP。髓内固定系统（PFNA)是学者们在PFN的基础上，根据AO理论设计的带有螺旋刀片的髓内钉，对于不稳定或骨质疏松性粗隆间骨折有较好的抗旋转性。PFNA主钉具有6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特点；它拥有多种远端锁定方式可以选择，而且在不同型号上使用瞄准臂可以打入动态或静态锁定钉。黄俊，纪方[5]对比研究DHS、Gammma钉和PFNA，结果显示PFNA组手术时间最短、出血量少、优良率较高且并发症低于DHS。

锁定钢板技术可以克服传统钢板固定的局限性，提高骨质减少骨头的固定效果，无需顾及螺钉扭矩和钢板与骨的接触面的摩擦力，明显减少为内固定植入对软组织的剥离，很大程度上保护骨膜的血运，而且利于微创经皮桥接固定技术的应用。锁定加压钢板和螺钉所形成的内固定支架拥有高度的力学和角度稳定性，对于老年股骨粗隆间骨折，特别是骨质疏松，骨质条件差，粉碎性骨折的患者，避免了术后早期护理不当而移位的可能，特别是在疏松骨质内把持力相当好，降低了螺丝钉松动的发生率。余涛，张磊等[6]在股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的研究中显示股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆骨间骨折具有操作简单、手术时间短、出血少、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优势。

因此对于老年股骨粗隆间骨折，为了探讨更好的手术方法，选择更合适的手术方式，笔者将IF及PF-LCP进行比较研究，结果显示在手术时间和切口长度上比较，IF组相对PF-LCP组要短，但总体比较差异不明显；在出血时间、功能锻炼时间及术后功能疗效上相比差异更小，而在骨折愈合时间上，PFLCP组相对IF组要短，粉碎性骨折的痊愈率及并发症相比，PFLCP组的痊愈率要高，并发症更少。故锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效及安全性，值得进一步推广。

表5 两组术后并发症的比较

[1] Sandowski C,Lubbeke A,Saudan M,el al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedully nail ora 95 degresses screw-plate：a prospective,rando mized study[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(3)：372-381.

[2] 王 勇,杨益宇,于志华,等.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国骨伤,2011,24(5)：370-373.

[3] 李兴华,王翔宇,望天旭,等.股骨远端锁定钢板治疗股骨粗隆周围骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(12)：1 061-1 064.

[4] 王文艳,陈智能,刘敏波,等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折[J].中医正骨,2010,14(6)：553-556.

[5] 黄 俊,纪 方.DHS/Gammma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折.第二军医大学学报,2008,29(10)：1 261.

[6] 余涛,张磊,渠继武,等.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].医学理论与实践,2011,24(21)：2 537-2 538.