李俊杰，王 博，毕智勇，邸 飞

（北京天坛医院神经外科 北京 100050）

胶质瘤是临床上颅内最多见的肿瘤，在脑肿瘤中，胶质瘤约占一半以上。高级别胶质瘤是由多形胶质母细胞瘤和间变型星形细胞瘤组成，现今对其进行治疗的主要方法为手术联合放化疗[1]。选取我院2009年3月～2013年3月间进行诊治的42例高级别脑胶质瘤患者，对其病变进行部分切除后，进行三维适形放疗，根据术后不同的治疗方式，将患者分为两组，观察组采用三维适形放疗联合替莫唑胺化疗，对照组采用单纯三维适形放疗，现对其疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取我院2009年3月～2013年3月间进行诊治的42例高级别脑胶质瘤患者，其中26例为男性，16例为女性；年龄21～62岁，平均41.6岁；经病理诊断28例为胶质母细胞瘤，14例为间变型星形细胞瘤；所有患者过去未进行过放疗及化疗治疗，经过手术切除后进行MRI检查表明有肿瘤组织残留；患者的一般状态良好，KPS评分超过70分，经肝肾功能及血常规检查均为正常。

1.2 治疗方法

本文所选的患者均在术后的2～4周开始进行放化疗。放疗定位：运用热塑面罩进行固定，对机下的体表标记进行模拟，进行CT扫描，层厚为5 mm，进行扫描的范围为头顶至下颌骨的下缘[2]。照射方法：运用6 MV的X线对3～6个非共面及共面等固定适形野等进行中心照射，并运用楔形板对剂量分布进行调整，要求靶区内的剂量分布要均匀一致，差异在±5%之内[3]。通过所用剂量—体积直方图来选择最佳的治疗方案。在模拟机下进行复位，胶片通过验证得到确认后，将治疗计划传输到直线加速器上进行治疗。通常是进行常规分割照射，根据病灶的部位及大小，DT60-70 Gy每次2 Gy，每周连续5 d，1次/d。进行放疗的患者在每次实施前的1～2 h口服替莫唑胺，每次口服剂量为75 mg/m²，每周服用5 d，连续服用6～7周；放疗结束28 d后仍还要服用替莫唑胺，连续服用3～6个疗程，每个疗程为28 d，在每个疗程的1～5 d及15～19 d服用，剂量为150 mg/（m²·d）。在进行放化疗的过程中要根据每个患者的实际情况应用激素类及甘露醇等药物，防止脑水肿的出现，同时口服抗癫痫药物来控制及防止癫痫发作等等[4]。

1.3 观察指标

所有患者进行超过1年的随访。进行放疗时每周要对血象进行监测，肝肾功能每2周监测1次，结束放疗后每月对肝肾功能及血象监测1次，开始实施放疗后以及放疗完成后每隔3个月进行1次颅脑CT及MRI检查[5]。

2 结果

2.1 两组患者治疗的有效率比较

通过疗效对比，观察组总有效率为76.2%，对照组为57.1%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的治疗有效率比较（例）

两组患者所选的病例均顺利完成治疗计划，进行放化疗期间未有死亡病例。观察组患者经过3个月的放疗后，对其进行颅脑MRI检查，对其局部疗效进行判定：6例为CR，11例为PR，3例为SD，1例为PD，有效率为81.0%。经过6个月的放疗后进行复查时疾病无进展的患者生存率为76.2%（16/21），1年生存率为71.4%（15/21），6例在1年内死亡的患者中，有1例是由于进行3个疗程的放疗后，疾病仍然继续发展，自己放弃治疗，一个半月后死亡，其余的5例患者均在实施6个月的放疗后，由于疾病的进展或者复发而死亡。

2.2 不良反应

本文所选的患者对放化疗的耐受性相对较好，但也出现恶心、呕吐、头痛以及乏力等症状。通过对其进行颅脑CT、MRI检查，发现有8例患者出现脑水肿，占19.0%，对其应用激素及甘露醇等药物进行治疗后得到缓解；18例患者未出现脑水肿，占42.9%。患者出现不良反应程度均在I～II度之间，进行对症处理后均得到缓解。4例患者出现局部小癫痫发作，运用抗癫痫药物进行治疗后得到缓解，之后对颞叶及额叶病变的患者术后预防性应用抗癫痫药物，未见有癫痫发作。血液学毒性反应主要表现为血小板及白细胞下降，其中8例患者为中度粒细胞下降，4例患者为重度粒细胞下降，经过积极的对症治疗后症状有所好转；4例患者出现血小板减少，经过复查发现凝血功能仅比正常值稍高，未进行处理。未见有肝肾功能出现异常的患者。3例患者出现头皮的非炎性溃疡，这可能与放疗对局部皮肤的损伤有关。

3 讨论

高级别胶质瘤也称为恶性胶质瘤，主要由多形胶质母细胞瘤和间变型星形细胞瘤组成，在脑肿瘤中，胶质瘤约占一半以上，其恶性程度较高，为侵润性生长，与周围正常组织无分界，同时肿瘤多出现在重要功能区，进行手术很难完全清除，而且术后很快又再次复发，手术疗效不理想[6]。过去对高级别胶质瘤运用常规手术加术后放化疗等治疗方法，临床效果较为显著。

现今多运用的是常规分割治疗方法，但是对于总剂量较大或者分次剂量较大时，可能会导致远期或者急性期的中枢神经系统损伤[7-9]。三维适形放疗可将射线集中在靶区，在提高肿瘤区域射线剂量的同时降低了正常组织所受的剂量，因而得到了脑肿瘤患者的青睐。

过去多认为化疗对高级别胶质瘤的疗效不大。高级别胶质瘤能够耐受很多化疗药物，而且血脑屏障作用也使药物到达肿瘤部位的浓度降低[10-11]。替莫唑胺属于新一代的烷化剂，分子量很小，亲脂性很好，因此可以自由的通过血脑屏障，进入到脑脊液的浓度可为血浆中的40%，被批准为治疗胶质母细胞瘤及恶性星形细胞瘤的药物[12]。

有学者[13-14]进行试验表明，替莫唑胺具有很好的放疗增敏作用。替莫唑胺在辅助放化疗期间不但可以应用烷化剂所具有的细胞毒性以及放疗自身对细胞的杀伤作用，同时可以运用替莫唑胺的放疗增敏性，这两种作用产生协同作用一起来增加临床疗效。Corsa等学者[15]研究发现，对高级别胶质瘤患者术后在应用放疗的同时运用替莫唑胺进行辅助化疗，这种治疗方法患者的耐受性较好，出现的毒副反应少，通过应用能够显著提高患者的2年生存率。本文作者曾报道恶性胶质瘤术后运用常规放疗加替莫唑胺进行辅助化疗等进行治疗的方法，与常规单纯进行放疗相比效果更好，患者的肿瘤无进展生存时间以及总生存时间均有所延长，同时患者对治疗的耐受性较好[16]。综上所述，高级别脑胶质瘤部分切除术后实施三维适形放疗，同时运用替莫唑胺进行化疗的近期效果较好，同时患者对放化疗的耐受性较好，是临床上切实可行的治疗方法，值得在临床上推广使用。

[1] 王 琼,王南瑶,茅卫东,等.三维适形放疗联合替莫唑胺对恶性脑胶质瘤疗效评价[J].中国现代医生.2008,46(34)：35-36.

[2] 占加元.恶性脑胶质瘤综合治疗的临床疗效观察[J].中国医药导报.2012,9(16)：177-178.

[3] Ma Jie.Three-dimensional conformal radiotherapy combined with temozolomide for malignant glioma therapeutic evaluation [J].Journal of North China Coal Medical University,2010, 20(05)：627-628.

[4] Tang Xi,Hu ya,Xu Yanhua.Clinical research of[J].modern biomedical three-dimensional conformal radiotherapy combined with temozolomide for malignant glioma.2009,36(15)：2 885-2 886.

[5] 傅 浩,万林林,杨 灵,等.放疗联合口服替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤术后患者的临床疗效研究[J].中国全科医学,2011,14(14)：1 556-1 558.

[6] Pan Yuancheng.Clinical observation of three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of lung cancer[J].China practical medicine,2009,36(33)：67-68.

[7] 常世川,范仕兵,李 刚.高级别脑胶质瘤术后同步放化疗的疗效观察[J].现代肿瘤医学,2013,21(1)：59-61.

[8] 邓研农.替莫唑胺与洛莫司汀治疗脑胶质瘤的临床观察[J].肿瘤防治研究,2008,35(10)：737-739.

[9] 杨继元,熊杏安,杜 伟.三维适形放疗同步希罗达化疗治疗局部晚期胰腺癌[J].现代肿瘤医学,2009,17(09)：1 732-1 733.

[10] Li Fangming,Nie Qing,Xu Shixia,et al. A highly malignant brain glioma combined radiotherapy and keep TMZ (domestic) chemotherapy clinical study of [J].Journal of Navy General Hospital,2009, 26(01)：846-847.

[11] 吴学勇,张玺炜,殷晓峰,等.替莫唑胺联合放疗治疗18例初诊高级别脑胶质瘤患者的临床观察[J].中国癌症杂志.2009,19(04)：288-291.

[12] 唐 曦,胡 娅,徐炎华.三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤的临床研究[J].现代生物医学进展.2009,9(15)：2 885-2 886.

[13]汪 洋,潘 力,毛 颖,等.尼妥珠单抗联合放疗加同期替莫唑胺治疗高分级胶质瘤的初步研究[J].中国癌症杂志.2009,19(11)：856-860.

[14]周绍兵,刘阳晨,高 飞,等.恶性脑胶质瘤术后替莫唑胺化疗联合适形放疗的疗效观察[J].现代肿瘤医学,2008,16(01)：34-35.

[15] Wang Zengguang,Yang sy,Yang Xuejun,et al.Yue and application of malignant glioma patients for clinical study of[J].Mo temozolomide treatment Tianjin medicine,2008,32(07)：481-483.

[16]王 琼,王南瑶,盛华明,等.三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志,2008,15(11)：843-845.