董兆琴，侯 远

(山东省济南市第四人民医院，山东 济南 250031)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者的首选治疗方法为抗血小板治疗，特别是治疗冠状动脉介入手术后(PCI)患者的最佳方法，钙拮抗剂类(CCB)药物主要用于治疗高血压病及冠心病心绞痛，因而，应用氯吡格雷加CCB治疗PCI术后患者的现象非常多见[1]。有研究指出，CCB类药物可有效降低氯吡格雷的抗血小板作用，引起氯吡格雷抵抗，进而增加心血管事件的发生几率;但还有一些学者认为CCB类药物不会对氯吡格雷的药效产生影响，不影响终点事件[2－3]。我院使用氯吡格雷加CCB治疗老年冠心病患者，笔者观察了其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年4月至2012年4月住院诊治的1 021例老年冠心病患者，均服用氯吡格雷进行治疗，其中402例患者仅使用氯吡格雷;其余619例患者加服钙拮抗剂，其中有547例患者服用二氢吡啶类钙拮抗剂，72例患者服用非二氢吡啶类钙拮抗剂。入选标准[4]:年龄不低于60岁;经临床诊断确诊为冠心病的患者，包括急性心肌梗死(ST段抬高及非ST段抬高)、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛;有至少1次的完整住院资料以及门诊治疗记录，服用氯吡格雷加钙拮抗剂治疗的时间之少在1个月以上。排除标准[5]:随访时间不足1个月;患有恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

对患者进行调查的内容包括患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、婚姻以及民族情况;对患者同时存在的疾病，包括冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、高尿酸血症、肺动脉高压、高血压、脑血管疾病、血脂异常、肾功能不全以及消化道溃疡或者胃炎[6]。记录相关的实验室检查及检验结果，主要有C反应蛋白(CRP)、心脏彩超、脑钠肽(BNP)等;缺血性心脑血管事件的在发生率为次要终点，定期对出院患者进行随访和统计其全因死亡为主要终点。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0系统软件，以均数±标准差表示计量资料，运用One－wayANOVA对单因素方差进行分析;发病密度运用 χ2检验，运用K－M单因素生存分析，评价累积风险率;在对多因素进行分析时采用Logistic及COX回归模型。

2 结果

结果见表1和表2、图1和图2。可见，氯吡格雷组与联用CCB组患者的全因死亡率和终点事件的发生率均未见明显差异(P＞0.05);对所选的患者混杂因素进行倾向评分加权后，服用非二氢吡啶类CCB比二氢吡啶类CCB发生缺血性脑血管事件的风险高，SMRW 调整 OR=1.97[95%(1.2 －3.23)，P=0.007。

表1 仅用氯吡格雷与氯吡格雷加用CCB药物的全因死亡率

表2 仅用氯吡格雷与氯吡格雷加用不同种类CCB药物的全部终点事件发生率

图1 单用氯吡格雷与氯吡格雷联用二氢吡啶或非二氢吡啶类CCB血栓事件单因素K－M分析

3 讨论

氯吡格雷属于噻氯匹定类抗血小板药物，通过对二磷酸腺苷(ADP)受体依赖的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的抑制作用进而抑制血小板产生聚集现象，其属于一种无生物活性的前体药物，需要进行氧化、水解等作用才能够转为有活性的代谢产物，进而对血小板出现抵抗作用[7－8]。

现今，有很多研究指出CCB类药物能影响氯吡格雷的多项指标。有人等对氯吡格雷加CCB药物的疗效指标进行观察，如多电极凝集及血管扩张刺激磷蛋白，经研究发现，CCB能够使氯吡格雷抗击血小板的能力降低，但是由于这两个药效学指标发现的较晚，到目前为止还没有与之对应的预后研究[9]。现今仍然主要运用光比浊法来对血小板的功能进行评价，也是其为”金标准”[10]。

图2 单用氯吡格雷与氯吡格雷联用Pgp抑制CCB或非Pgp抑制CCB血栓事件因素K－M分析

综上所述，老年冠心病患者运用氯吡格雷加钙拮抗剂治疗不会使缺血性心脑血管事件及全因死亡的发生率增加，多种代谢途径CCB之间死亡率未见明显差异，服用非二氢吡啶类CCB比二氢吡啶类CCB发生缺血性脑血管事件的风险高。

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