王平玉 杨德林 乔福瑛

云南省保山市龙陵县医院麻醉科，云南保山 678000

扁桃体切除术又称扁桃体炎切除术，手术方法分为剥离法、挤切法，手术后会有出血、伤口感染等并发症。扁桃体切除术是治疗扁桃体疾患的常用方法，成人一般在局部麻醉下完成，儿童多在全身麻醉下完成。手术结束后小儿多因伤口疼痛及气管导管的刺激等原因很容易发生苏醒期躁动。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行双侧扁桃体摘除术患者35例，腺样体切除15例，ASAⅠ或Ⅱ级，男30例，女20例，年龄4～12岁，体重12～51 kg，术前化验检查、胸部X线片及ECG检查无特殊异常。患者随机分为曲马多组（M）25例和生理盐水组（N）25例。

1.2 麻醉方法

患儿均未用术前药，入手术室后接监护仪迈瑞T5测量右上肢无创血压(NIBP)监测ECG和SpO2，同时开放外周静脉，咪唑安定0.075～0.1 mg/kg（最大剂量为3mg），长托宁0.02 mg/kg静脉注射，面罩吸氧5 min后静脉注射0.5%静安2～4 mg/kg，芬太尼4 ug/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管后静脉持续泵注静安6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min）维持麻醉。于手术开始后曲马多组（M）在2 min内缓慢滴注曲马多1.5 mg/kg盐酸格拉司琼0.06 mg/kg，对照组（N）以同样方式缓慢滴注生理盐水和盐酸格拉司琼0.06 mg/kg，麻醉过程中有生命征波动的据情况给予阿托品或麻黄碱，扁桃体摘除止血完毕即停麻醉药，手术结束后吸尽气管内分泌物，让其自然清醒。当患者意识恢复，Rf20次/min，自主呼吸时Vt＞6 mL/kg时，拔出气管导管，以面罩吸氧2 L/min，直至离开手术室。

1.3 监测指标

连续监测患儿血压BP、HR、ECG、SPO2和Pet CO2。观察术毕患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、留观时间、拔管后躁动评分（采用四级评分标准：1分=平静，2分=不平静但易被安抚，3分=不易被安抚，中度躁动或不安，4分=好斗、兴奋、定向障碍，≥3分为躁动）、镇静评分（采用Ramesay镇静评分：1分=不安静，躁动，2分=安静合作，3分=嗜睡能听从指令，4分=睡眠状态但可唤醒）、呼吸抑制等不良反应发生情况。拔管后躁动评分≥3分患儿静注曲马多1 mg/kg。所有患儿均于循环稳定、通气良好、呼吸道通畅、病情稳定后离室。患者在PACU内的所有观察由麻醉恢复室医师完成。

2 结果

两组患儿的年龄、性别、体重及手术时间等比较，P＞0.05，差异无统计学意义。两组患儿术中血流动力学平稳，组间比较P＞0.05，差异无统计学意义。复苏期间，两组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间和留观时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但M组留观时间有延长趋势；M组躁动评分均小于N组，Ramsay镇静评分M组及明显高于N组，差异有统计学意义（P＜0.05），M组无一例，N组有16例患儿（占64%）静注曲马多1 mg/kg。

两组患儿麻醉苏醒期均未出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。两组术后麻醉苏醒期躁动、疼痛情况比较，P＜0.05差异有统计学意义，见表1。

表1 两组麻醉苏醒期不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

全麻苏醒期躁动多见于儿童和青少年，特别是男性儿童多见[1]，有研究证明全麻药会对儿童的行为产生影响，主要表现为手术结束后的认知障碍[2]（麻醉苏醒期躁动），小儿全麻苏醒期躁动发生率在10%～50%，甚至高达80%，其主要的相关因素为快速苏醒和疼痛[3]，而扁桃体、腺样体摘除术的一个重要因素就是手术时间短及术后疼痛。所以，如何控制好扁桃体、腺样体摘除术的患儿苏醒期的躁动问题是所有麻醉医师关注的问题。

扁桃体肥大和扁桃体炎是儿童的常见病，并且能导致患儿气道的阻塞，引起患儿睡眠时打鼾，张口呼吸,耳闷,耳鸣,听力下降等，而且长期的缺氧可影响患儿大脑发育，从而影响患儿的智力发育。手术切除是治疗扁桃体肥大和慢性扁桃体炎的首选方法[4]。

本篇文章术中主要用的是瑞芬太尼和丙泊酚（静安）维持麻醉，丙泊酚（静安）是一种短效静脉麻醉药，瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效阿片类药，二者联合，具有麻醉可调控性好和快速苏醒的优势，但患者术后有苏醒就有疼痛，这是导致患儿苏醒期躁动的主要原因。我院采用曲马多预注入减轻患儿疼痛，以达到减轻患儿苏醒期的躁动。曲马多是一种非典型的阿片类镇痛药，可用于治疗各年龄段儿童轻重度疼痛，治疗剂量不抑制呼吸、镇静和便秘，单次使用镇痛作用持续5～6 h[5]但恶心呕吐发生率高，需提前预防。所以我们在注入曲马多前先注入盐酸格拉司琼0.06 mg/kg，明显降低了患儿术后恶心呕吐的发生。本研究全麻苏醒期所有患儿呼吸、意识恢复迅速，但M组躁动、哭闹发生率明显小于N组，M组咽喉部疼痛的患儿明显低于N组，而且成为拔管后最主要诉说的不适。通过观察，作者认为，手术开始后静注曲马多2 mg/kg可有效改善术后的疼痛，但不影响全麻患儿呼吸恢复及拔管后无呼吸抑制，且使术后特别是苏醒期的躁动明显减少，可见曲马多超前镇痛用于预防小儿扁桃体、腺样体切除术全麻苏醒期躁动具有一定的临床实用价值。

[1] 宋德福.最新临床麻醉用药意外和并发症的预防和处理[M].北京：人民卫生出版社，2009：228.

[2] 陈玢，郑晖.麻醉药对发育期大脑毒性作用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（1）：85-87.

[3] 王英伟，连庆泉.小儿麻醉学新进展[M].上海：兴界图书出版社出版，2011：533.

[4] 张甦琳，余青松，邵建波，等.等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008(24)：1127-1128，1140.

[5] 庄心良，曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：634.