万晓军 任 鹏 包成江 杨凤山 陈国志 李洪辉 张耀文

贵阳医学院第二附属医院泌尿外科，贵州凯里 556000

输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，受阻在输尿管的狭窄处导致一系列临床症状，目前常用体外冲击波碎石术(ESWL)、逆行输尿管镜碎石术(URS)、微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(LUL)微创手术的一次性结石取出率有待提高，研究气压弹道碎石联合输尿管封堵管治疗输尿管结石的手术效果，探讨更为安全有效的手术方式。为此，我们选择贵阳医学院第二附属医院泌尿外科自2012年1月—2013年3月共收治的单侧输尿管结石患者120例做为研究对象，分成单纯气压弹道碎石术组（简称弹道组）40例，气压弹道碎石联合输尿管封堵管治疗输尿管结石（简称联合组）40例，开放输尿管切开取石组(以下简称开放组)40例，比较三组手术方式的效果和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我科自2012年1月—2013年3月输尿管结石患者120例，诊断依靠泌尿系B超T、KUB+IVP等，按患者意愿进行不同手术治疗。手术医师由我科熟练操作输尿管镜碎石技术的主治医师以上进行，按治疗方法随机分为单纯气压弹道碎石术组（简称弹道组）40例，气压弹道碎石联合输尿管封堵管治疗输尿管结石（简称联合组）40例，开放输尿管切开取石组(以下简称开放组)40例，各组病例的年龄、性别、结石位置、结石直径等均无显著性差异(P＞0.05)，具可比性。

1.2 手术方法

弹道组：采用德国Wolf F9.8输尿管硬镜，上海产气压弹道机。采用硬膜外麻醉，取截石位。将输尿管镜经尿道进入膀胱，沿输尿管问嵴寻找患侧输尿管开口，在输尿管导管引导下，进入输尿管腔内，调节灌注泵至能看清视野的最小压力，从结石周边开始击碎结石，将结石粉碎至小于2 mm，大部分碎石可随冲洗液排出。后常规留置双J管2～4周后拔除。

表1 各手术组的疗效比较

联合组：我们应用的是英诺伟TM输尿管管路封堵器型号规格:IVX-SC10)D。进输尿管镜及寻找结石同弹道组，至结石下方后，利用输尿管镜另一通道置入封堵管，沿着结石周边缝隙插入结石上方后将封堵管撑开，回拉略有阻力后开始碎石，击碎结石至2 mm，碎石满意后拔出输尿管封堵管。

开放组：40例患者均采用传统手术方式行输尿管切开取石术，一般采用全身麻醉和硬膜外麻醉方式，中上段结石取腰背部切口，下段结石取下腹部切口。取出结石后常规放置双J管、引流管和导尿管，切口7～11 d拆线，双J管2～4周后拔除。

1.3 统计学方法

SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

弹道组一次碎石成功率为90%；联合组为95%，开放手术组为100%。开放手术的一次取石成功率略高于联合组，明显高于弹道组。弹道组和联合组并发症、住院天数、手术时间低于开放组，联合组除了住院费用略高于弹道组外，一次碎石成功率、手术时间等明显高于弹道组，差异有显著性(P值均＜0.05)(表1)。

3 讨论

输尿管结石是临床上常见病和多发病，输尿管结石的治疗方法常用者为ESWL、URL、PCNL，有时还选用腹腔镜或开放取石术。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石较为适合。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，选择切开取石。

3.1 输尿管镜气压弹道碎石术的应用

随着诊科技发展和诊疗技术的提高，经输尿管镜的腔内碎石来治疗输尿管结石应用日趋广泛。气压弹道、激光、液电或超声碎石成为治疗输尿管结石安全、有效、微创的手段。气压弹道碎石因设备技术简单、价格低、没有热效应及辐射、对组织几乎没有损伤等优点，成为目前应用最广泛的腔内碎石设备。其工作原理是利用压缩机产生压缩气体，通过气管将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石，当能量传递作用于结石时可导致结石解体达到碎石效应，该治疗方法碎石效率较高、价廉、耐用，容易操作。然而，对于上段输尿管结石，最容易发生结石退回肾脏而致手术失败，而且有时重度肾积水、输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致入镜困难，无法手术，本研究中我们选择单纯弹道组和联合组共80例，手术时间、并发症均明显低于开放组，说明输尿管镜气压弹道碎石术具有相当高的手术安全性和可操作性，但是，当结石发生移位及特殊情况时改开放手术，则具有相对的局限性。

3.2 输尿管封堵管的应用

我们应用英诺伟TM输尿管管路封堵器，由叶片、导丝、外管以及手柄组成，将管路封堵器将叶片在展开状态下插入内窥镜工作通道，推送管路封堵器，完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，直至手柄后退后卡锁到位，在内窥镜观察下.缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱。最后将手柄缓慢前推.直至卡锁到位，以内窥镜观察，确保管路封堵器叶片完全展开后，通过内窥镜通道退出体外，或同内窥镜一起退出体外。输尿管结石封堵导管输尿管穿孔与输尿管粘膜撕脱及套脱发生率较低[1]。结石近端输尿管扩张严重程度与管路封堵器封堵效果成反比，应用结石封堵导管有效防止较大结石漂移[2]。本研究发现应用封堵管比单纯气压弹道碎石具有显著节省手术时间，并且降低手术操作的难度的优势。

3.3 输尿管结石开放手术的应用

近年来，随着经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，开放手术在复杂性输尿管结石治疗中的运用已经显著减少。但是，开放手术仍然是各种微创手术的最后手段和保障，被几乎所有医学工作者认同。

URL利用人体自然腔道操作，具有创伤小、出血少、康复快的优点，目前已成为治疗输尿管结石的主要手术方式。碎石过程中结石漂移及结石碎片的残留是影响URL成功率提高的关键问题[3]，进一步外科处理漂移的结石，不仅增加医疗费用和患者痛苦，并且常常导致术后肾绞痛与继发尿路感染的风险。输尿管腔内气压弹道碎石术联合输尿管封堵管治疗输尿管结石，具有并发症少，手术、住院时间短，病人痛苦少等优点。

[1] Pedro R, Hendlin K, Weiland D, et al. In vitro evaluation of ureteral perforation forces[J].Urology，2007（70）:592-594.

[2] 龙宇，李炯明.输尿管封堵器在输尿管中上段取石手术中的应用[J].昆明医学院学报，2012（4）:10-111.

[3] 陈奇，王立鹤，潘家斗，等.一种新型输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志，2011,26（5）:358-360.