黄 磊，孙立颖，严 岩

凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)是人体皮肤表面的正常菌群，可引起血流感染(BSI)或污染[1]。鉴别血培养CoNS是BSI还是污染可减少不必要的抗生素使用，而新生儿及儿童的抗生素使用较成年人受到更多限制，因此，血培养CoNS的鉴别尤为重要。阳性报警时间(TTP)是指把血培养瓶放入血培养仪到产生阳性报警信号所用的时间，其与细菌初始浓度有关，可用于鉴别诊断成人血培养CoNS是BSI还是污染[2]。新生儿及儿童BSI的特点不同于成人[3-4]，所用血培养瓶和采血量也与成人不同，但目前关于新生儿及儿童血培养CoNS的TTP对鉴别诊断BSI与污染的研究报道较少，TTP在新生儿及儿童BSI中的应用价值仍需进一步评价。本研究旨在探讨新生儿及儿童血培养CoNS的TTP对BSI与污染的鉴别诊断价值，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择我院2008年1月—2012年12月收治的血培养分离出CoNS的43例新生儿(<28 d)和33例儿童(28 d～16周岁)为研究对象，临床资料均完整，可判断是BSI还是污染；收集其CoNS菌株，同一患儿血培养多次分离到CoNS菌株时仅选取第一株CoNS；排除混合感染，即一份血培养中同时分离到CoNS菌株和另外一种细菌或真菌。43例新生儿中男15例，女28例；基础疾病：肺部感染9例、新生儿高胆红素血症13例、先天性感染4例、其他17例；甲氧西林耐药CoNS 33例，使用万古霉素11例，使用万古霉素以外抗生素37例；最终治愈41例。33例儿童中男21例，女12例；年龄0.3～6.5岁，中位年龄1.0岁；基础疾病：肺部感染16例、血液系统疾病(白血病、淋巴瘤等)6例、其他11例；甲氧西林耐药CoNS 28例，使用万古霉素10例，使用万古霉素以外抗生素22例；最终治愈27例。

1.2方法

1.2.1主要仪器与设备BACTEC9240自动化血培养仪及配套儿童血培养瓶(BACTEC Peds/F)均购自美国BD公司，血培养仪设定的孵育温度为35 ℃，孵育时间为5 d，可自动记录TTP并从与之连接的Epi Center数据库读取相应菌株的TTP。

1.2.2菌株鉴定和药敏实验所有患儿采集外周静脉血1～3 ml，注入血培养瓶后立即运送我院微生物室上机培养。血培养标本阳性报警后涂片镜检，转种培养18～24 h，挑取单个菌落，采用VITEK 2 Compact自动化鉴定仪进行菌株鉴定和药敏实验。

1.3判断标准

1.3.1BSI判断标准参照国际公认的判断标准[3-4]：儿童主要包括全身炎症反应综合征(SIRS)的临床表现和实验室检查指标，其中SIRS临床表现包括中心体温>38.5 ℃或<36.0 ℃、心动过速、呼吸加快等，实验室检查指标包括白细胞计数升高、C反应蛋白水平升高、降钙素原水平升高等。新生儿主要包括临床表现(体温不稳定，心率、呼吸加快，精神萎靡，糖不耐受，喂养不耐受)、血流动力学指标(血压下降)、组织灌注指标〔毛细血管再充盈时间(CRT)>3 s，血乳酸水平>3 mmol/L〕、实验室检查指标(白细胞计数升高或降低，幼稚粒细胞分数>0.1，血小板计数降低，C反应蛋白水平升高，降钙素原水平升高等)。

1.3.2污染判断标准参照文献[5]，至少符合以下4项中的1项：(1)无明显的发热和危险因素，如免疫抑制状态、侵袭性操作等；(2)由其他已知病原菌引起的BSI；(3)万古霉素治疗无效；(4)发热可以由其他原因解释，如肿瘤、免疫性疾病、药物热等，且无明显的感染征象。

2　结果

2.1菌株鉴定和药敏实验76株CoNS中，表皮葡萄球菌45株，人葡萄球菌14株，溶血葡萄球菌7株，头状葡萄球菌5株，沃氏葡萄球菌3株，腐生葡萄球菌1株，科氏葡萄球菌1株；甲氧西林耐药61株，未发现万古霉素耐药菌株。

2.2BSI组和污染组TTP比较43例新生儿中BSI 12例，TTP为(19.13±2.93)h；污染31例，TTP为(24.90±8.81)h。33例儿童中BSI 10例，TTP为(19.21±6.96)h；污染23例，TTP为(30.18±14.12)h。以BSI新生儿及儿童22例为BSI组，污染新生儿及儿童54例为污染组，BSI组TTP为(19.16±5.03)h，污染组TTP为(27.15±11.56)h，BSI组TTP短于污染组，差异有统计学意义(t=4.194，P<0.05，见图1)。

2.3鉴别诊断价值绘制ROC曲线发现，TTP>24.1 h可作为鉴别诊断BSI与污染的最佳临界值，此时灵敏度为51.9%，特异度为90.9%，AUC为0.7〔95%CI(0.6，0.8)〕，准确度为中等(见图2)。

图2　TTP鉴别诊断BSI与污染的ROC曲线

3　讨论

CoNS为人体皮肤表面的正常菌群，可造成BSI或污染[1]。本研究结果显示，我院2008—2012年新生儿及儿童血培养共分离出76株CoNS，占我院所有新生儿及儿童分离菌株的41.5%(76/183)，位居第一位，与文献报道结果相似[7-9]。研究表明，新生儿及儿童血培养CoNS分离率高于成年人[9-10]，本研究结果显示，新生儿及儿童血培养CoNS污染率为71.1%(54/76)，高于葛瑛等[11]报道的成人血培养污染率。由于新生儿及儿童采血困难、消毒不彻底及采血过程中不易配合等原因，新生儿及儿童较成人更容易发生血培养CoNS污染。随着医疗技术的迅速发展，新生儿及儿童侵袭性操作、血管内留置导管治疗不断增多，CoNS亦成为新生儿及儿童BSI的常见病原菌[12]。因此，鉴别新生儿及儿童血培养CoNS是BSI还是污染具有重要意义，可减少不必要的抗生素使用和住院时间。

TTP与接种细菌的初始浓度有关，一般BSI细菌浓度远高于污染，因此，TTP常用来鉴别血培养CoNS是BSI还是污染[2]。Haimi-Cohen等[12]研究表明，儿童血培养CoNS的TTP≤15 h对诊断BSI的阳性预测值为0.84，TTP≥22 h对诊断污染的阳性预测值为0.87，但该研究仅纳入了年龄≥2个月的儿童而未纳入新生儿。但CoNS也是新生儿血培养中常分离到的细菌，其临床意义也需要进一步评估[13]。因此，本研究同时纳入了临床资料完整的新生儿43例和儿童33例，结果显示，BSI组TTP短于污染组，绘制ROC曲线发现，TTP>24.1 h可作为鉴别诊断BSI与污染的最佳临界值，准确度为中等，与文献报道结果相似[12，14]。Lai等[2]研究显示，TTP>23.6 h为判断成人血培养CoNS污染的最佳临界值(AUC为0.677，灵敏度为52.4%，特异度为77.8%)，本研究结果与之接近。提示TTP诊断成人血培养CoNS是BSI还是污染的最佳临界值可能也适用于儿童，有一定参考意义，但仍需进一步扩大样本量研究验证。

当然，TTP的应用本身也存在一些局限性，采血后血培养瓶未能及时运送、上机，在室温长时间放置等均会影响TTP。Haimi-Cohen等[14]研究表明，放置延迟对儿童血培养瓶的TTP仅产生轻微影响，延迟6 h或12 h会引起TTP降低约1.8 h或2.1 h。我院微生物室实行24 h值班制度，血培养瓶送检延迟时间很少超过6 h，因此放置延迟对本研究中TTP的影响较小。此外，TTP与细菌初始浓度(即接种量)有关，在本研究过程中虽然对每个血培养瓶的接种量都有严格规定(儿童瓶为1～3 ml)，但在实际操作中很难保证每个血培养瓶的接种量完全一致，可能会对TTP造成一定影响。

目前来讲，虽然TTP用于鉴别诊断新生儿及儿童血培养CoNS是BSI还是污染的准确度仍有待提高，但其具有简便、快速、成本低廉的优点，且对鉴别诊断血培养CoNS污染具有较高的特异度，因此，TTP仍可作为一种值得推荐的辅助性鉴别诊断指标，将TTP与其他临床资料进行综合分析有助于得到更加准确的诊断，从而减少新生儿及儿童不必要的抗生素使用。

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2Lai CC，Wang CY，Liu WL，et al.Time to positivity in blood cultures of staphylococci：clinical significance in bacteremia[J].J Infect，2011，62(3)：249-251.

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14Haimi-Cohen Y，Vellozzi EM，Rubin LG.Initial concentration of Staphylococcus epidermidis in simulated pediatric blood cultures correlates with time to positive results with the automated，continuously monitored BACTEC blood culture system[J].J Clin Microbiol，2002，40(3)：898-901.