王平

胆肠吻合术与T管引流术120例比较分析

王平

胆肠吻合术是治疗肝内外胆管结石的常用方法，但在行胆肠吻合术时如何减少术后残余结石也受到越来越多医师的关注。本文回顾性分析我院收治的120例肝胆管结石患者，比较不同胆道引流方法的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-12—2009-12我院收治的行胆肠吻合及胆总管切开T管引流的120例肝内外胆管结石患者，其中男51例，女69例；年龄7～81岁，平均47.5岁。行胆肠吻合术的原因主要为：原发性肝内外胆管结石或并胆管狭窄；医源性胆管损伤以及其他原因。临床均确诊为肝内外胆管结石，并排除合并急性梗阻性化脓性胆管炎、先天性胆总管囊肿以及左或右肝管Ⅰ、Ⅱ级之狭窄的患者。根据胆肠吻合术及T管外引流这两种不同的引流方式，并结合有些患者同时合并肝切除治疗，把肝切除作为分组的均衡因素，把上述患者分为4组：A组：肝切除+胆肠吻合术，31例；B组：胆总管切开取石+胆肠吻合术，27例；C组：肝切除+T管引流术，32例；D组：胆总管切开取石+T管引流术，30例。4组患者的性别、年龄、病程、病史差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 方法 采用回顾性总结的方法，对120例患者在不同胆道引流下的残石率、病死率、并发症、手术后恢复及再手术率进行统计和比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用配对t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 4组患者手术病死率及并发症比较 120例患者术后共死亡5例。A组1例，B组2例，C组0例，D组2例。其中2例死于肝肾综合征，1例死于肺部感染并发呼吸功能不全，1例死于膈下脓肿，1例死于消化道出血。120例患者共有29例患者出现并发症，占总数的24.2%。其中A组10例，B组2例，C组8例，D组9例。并发症分别为伤口感染（12例）、膈下感染（3例）、胸腔积液(7例）、胆漏(4例)以及胆道出血（3例）。A组并发症的发生率明显高于B组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 4组患者胆管残石率及疗效比较 A、B组在行胆肠吻合术后3例患者出现胆管残石，再次开腹手术成功取出胆管残石。C、D两组患者在T管引流术后5例患者出现胆管残石，经T管窦道行1次以上的纤维胆道镜取石：C组取出所有结石，D组除有1例患者因为T管脱出导致无法取石，余均取出结石。在对患者随访中我们根据患者恢复情况，将随访结果分为3类：优：症状消失，恢复工作，体重增加；良：术后初期有症状，药物可治愈；差：症状发作频繁，需再次手术[1]。其中A组优良率为72.4%；B组为83.3%；C组为84.5%；D组为87.2%。

3 讨论

3.1 胆肠吻合术在治疗肝内外胆道结石中存在的问题 术者期望通过胆肠吻合术让残余结石经过吻合口排入肠道，尽管手术中预留了很大的吻合口，但是由于病变的胆管失去弹性，结石不能按照术者的设想“自动”流入肠道，而是继续积聚在病变的胆管内，直至再次梗阻；或者由于吻合技术不良、缝合材料或方法选用不当、炎症瘢痕等原因，随着时间的延长逐渐出现吻合口相对狭窄[2]，以及胆肠吻合术后因失去奥狄括约肌作用，使肠液可反流至胆管，易引起胆道感染等。通过本文分析发现胆肠吻合术后总的残石率、胆管炎发生率均明显高于T管引流术[3]。因此，胆肠吻合术相比正常胆道引流，不能将患者体内的残余结石顺利流出，而且增加了手术的复杂程度和手术时间，增加了手术对患者身体的损害。胆肠吻合内引流术在上世纪是肝内胆管结石的常用手术方式，基于上述原因，现在在临床上越来越少使用。

3.2 胆肠吻合术的指征 随着医疗水平的不断提高，在大量的临床观察中我们对胆肠吻合术有了新的认识。在对肝胆结石患者行胆肠吻合术前，应严格把握胆肠吻合术的指征，对于不符合指征的患者应避免行胆肠吻合术。具体指征如下：（1）肝外或肝门部胆管病变，包括肿瘤、先天性胆管囊性扩张征、炎性狭窄，病变胆管需切除后重建胆道引流者；（2）医源性胆管损伤后不能行胆管局部修复者；（3）晚期壶腹周围癌，肿瘤不能切除，行姑息性减黄者；（4）肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄，需切除狭窄胆管或切开整形者，而且要力保吻合口以上胆管无狭窄。无合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石，不能因为术中结石取不干净而行胆肠吻合，最好是配合术中胆道镜取石或胆总管放置:T管，备术后胆道镜取石用[4-6]。本文患者不包括先天性胆管病变如胆总管囊肿和Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管狭窄的病例，对于同时合并有这两种病变的肝内结石，在取净结石的同时由于要切除病变的胆管或对胆管进行整形，才必须采用胆肠吻合重建胆道引流。

3.3 胆肠吻合术并发症的治疗 胆肠吻合术广泛应用于胆管良、恶性疾病引起的胆管阻塞的治疗。主要手术方式包括胆总管十二指肠吻合和胆管空肠吻合。胆肠吻合术虽然能恢复胆汁向肠道的流通，但手术后的并发症也较高。可以将其分为胆总管十二指肠吻合术并发症以及胆管空肠吻合术后并发症。胆总管十二指肠吻合术并发症主要包括为反流性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管梗阻以及感染等。其主要表现为严重的腹痛，并寒战、发热、黄疸等。现阶段治疗方法主要是再次手术。如果有肝内胆管结石等肝内病变，要行肝脏切除术。胆管空肠吻合术的并发症主要为逆行性胆系感染、胆瘘、胆肠吻合口狭窄、以及盲袢综合征。因此，在手术中应做好预防措施，减少感染性胆汁对术野的污染；有胆系感染者，手术前1周起应用抗生素；保持腹腔引流管的通畅引流；出现腹腔脓肿时多伴有胆瘘的发生，故应在胆肠吻合口周围放置多根引流管进行有效的引流[7]。

总之，肝内外胆管结石患者采用肝切除术加术中或术后胆道镜取石的手术方法是最有效的临床方案，可以有效地减少手术时间、患者术后胆管炎发生率及手术对肝胆管结石患者的损害，值得临床推广。另外，在对肝内外胆结石患者行胆肠吻合术时要结合适应证的情况，谨慎选择胆肠吻合术，从而减少对患者不必要的损害。

[1] 吴金术．对“肝肠大口径内引流术”的再评价[J]．肝胆外科杂志,2002, 11(10):492-493．

[2] 海民,窦科峰,周景师,等．不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析[J]．中国实用外科杂志,2003,23(6):364-366．

[3] 李绍强．胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J]．中华肝胆外科杂志,2004,10（11）:209-210．

[4] 梁力建．关于胆肠吻合术一些问题的思考[J]．中国实用外科杂志, 2004,24（1）:187-122．

[5] 梁力建．对胆肠吻合术的再认识[J]．中国实用外科杂志,2008,28（6）: 137-130．

[6] Benttschart V,Clayton R A,Parks R W,et al．cholangiocarcinoma arising after biliary-entric drainage procedures for benign disease[J]．Gut,2002,51(1):128-129．

[7] Li S Q,Liang L J,Peng B G,et al．Hepatieojejunostomy for hepatolithiasis:A critical appraisal[J]．World J Gastroenterol,2006,12 (26):4170-4174．

（本文编辑：田云鹏）

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2011-03-23）

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