向江侠，高劲谋，胡 平，刘朝普，王建柏

现代创伤以高能量、多发伤发生率高为其特点。而胸部创伤在多发伤中所占的比例50%以上［1］。一般胸部创伤的救治已取得满意效果，住院患者死亡率为1.3%～8.5%，平均4.2%［2］。严重胸部创伤可引起循环、呼吸功能障碍，如处理不当，可在短时间内死亡，据报道严重胸部创伤已成为仅次于颅脑创伤的第2位死因［3－4］。因此，正确及时有效地处理胸部创伤就显得非常重要。我院2005年1月～2012年7月收治严重胸部创伤伴有气道出血或(和)支气管断裂需要开胸手术的患者58例，应用双腔气管插管(双腔组)完成手术36例，单腔气管插管(单腔组)22例，现将双腔与单腔气管插管的临床效果分析报道如下。

临床资料

1 一般资料

严重胸外伤伴有气道出血或(和)支气管断裂58例，男性46例，女性12例;年龄16～62岁，平均33.5岁。致伤原因:穿透伤40例，钝性伤18例。从受伤到入院时间＜1h者20例，1～6h者28例，＞6h者10例，最长3d。入院时休克39例(67.2%)，其中6例(10.3%)血压测不到。全部有血或(和)气胸;合并肋骨骨折28例，胸骨骨折4例，肺裂伤48例，支气管断裂伤8例，肺内血肿6例，其中合并心脏伤3例、膈肌破裂3例。50例有胸部以外合并伤。损伤严重度评分(ISS)值13～66，平均26.7，＜16者3例，≥16者45例，≥50者10例。

2 方法

麻醉诱导下行双腔气管插管，必要时利用纤维支气管镜引导下进行气管插管，插管前后听诊双肺呼吸音，有助于术中气道管理及判断呼吸道变化，术中尽可能采用双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，单肺通气的潮气量8～10ml/kg，吸入氧浓度100%，监测血气分析，调整呼吸频率使PaCO2维持37～40mmHg。术中呼吸道管理，低潮气量，较高呼吸频率，随时清除气道血液及分泌物，保持呼吸道通畅，监测气道压力及呼末CO2，发现问题，及时寻找原因和调整，术中监测血气分析。

3 诊治经过

全部经CT或(和)胸片明确胸伤，且全部经气管插管内吸出血液证实气道出血，其中支气管断裂伤5例经术前纤维支气管镜证实，3例术前CT高度怀疑后经术中证实。全组剖胸手术治疗。入路经左胸32例、右胸25例、正中切口1例。手术方式:8例气管/支气管断裂者行简单修补5例、气管吻合2例、肺叶切除1例。肺挫裂伤患者行肺叶切除术8、肺修补46例、胸内血管结扎或修补6例、心脏修补3例、膈肌缝合3例。剖腹手术14例，开颅手术5例。

4 统计分析

结 果

双腔组中2例死亡，单腔组中1例死亡，总病死率5.17%(3/58)，其中双腔组和单腔组死亡率分别为9.09%(2/36)、4.55%(1/22)，χ2=0.20，P＞0.05两组死亡率无差异，死亡病例ISS 43～56(平均值50.7);死因为术中或术后失血性休克2例，另1例由于单腔气管插管后术中血液倒流入健侧窒息后经抢救无效死亡。术中指标见表1，说明双腔组能明显改善手术中氧分压、二氧化碳分压、氧合指数、氧饱和度指标。术后并发症发生率见表2，其中肺部感染经抗生素和纤维支气管镜治疗后痊愈，肺不张经呼吸道护理治疗及纤维支气管镜治疗后痊愈，急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)经激素和呼吸机支持治疗后痊愈。除死亡患者外其余均随访3～6个月。

表1 两组间术中血气分析指标比较(±s)

表1 两组间术中血气分析指标比较(±s)

双腔组与单腔组比较:P＜0.05

组别 氧分压(mmHg)二氧化碳分压(mmHg)氧合指数 氧饱和度双腔组125.45±1.75 25.16±0.79 249.82±5.02 0.97±0.20单腔组80.24±1.66 32.06±0.50 160.20±7.45 0.93±0.18

表2 两组术后并发症发生率比较(%)

讨 论

胸部创伤分为钝性和穿透性损伤，穿透性胸伤需要手术治疗者比钝性胸伤多，分别为30.0%和6.2%［5］。对需要行剖胸探查术，特别是伴有气道出血或(和)支气管断裂的患者，双腔选择性健侧气管插管对成功的救治有非常重要的作用。

1 双腔管的选择及注意 双腔管分为左侧或右侧双腔管，一般伤侧为左侧(右侧)时，应选择右侧(左侧)双腔管。插入后听诊两肺，确定肺分隔情况，必要时退出导管，重新插入，以保证两肺分隔良好。另外在改变患者体位、屈头、伸头、手术操作涉及气管或肺门时双腔管都有可能发生移位，导致肺塌陷不满意或SPO2下降，术中有可能重新调整双腔管位置。

2 对合并伴有气道出血或(和)支气管断裂患者，采用双腔选择性健侧气管插管，手术中更具有肺保护及减少潮气量丢失的作用［6］。本组术中氧分压、二氧化碳分压、氧合指数、氧饱和度统计学有差异(P＜0.05)，正说明其在术中采用双腔插管能更好地保证患者呼吸平稳，更增加了手术的安全性。双腔管插管有利于分隔左右侧肺，避免健侧被血液阻塞窒息的危险［7］，有气管断裂伤时，双腔气管插管可减少潮气量的丢失。

2.1 血液进入支气管的途经 严重肺挫裂伤合并支气管破裂，出血可经支气管破口进入支气管;肺裂伤口与支气管破口相通，胸腔内的血胸可通过肺裂伤口进入支气管;肺内血肿与支气管破口相通，出血可直接进入支气管;与支气管伴行的血管损伤，其出血也可直接经支气管破口进入支气管;以上途经进入支气管的血液均可经左或右主支气管通道到达对侧，且手术体位常为健侧卧位，更增加了其危险性，当气道内积血量大时，可导致整个气管支气管通道“淹没”而窒息死亡。单腔气管插管组1例严重肺挫裂伤患者，因术中血液倒流入健侧窒息后经抢救无效死亡，教训尤为深刻。

2.2 张力性气胸伴主支气管断裂伤，如行胸腔闭式引流术后患者情况无缓解，需行气管插管，但常规的单腔气管插管将会导致整个潮气量的丢失，急诊室剖胸肺门钳闭或双腔选择性健侧气管插管能有效地防止潮气量的丢失，保证健侧的良好通气;而双腔选择性健侧气管插管相对急诊室剖胸肺门钳闭，更显得简便易行，特别是在不伴有肺门大血管损伤出血的情况下，其更是最佳的选择。双腔组1例左主支气管断裂患者，急诊室采用双腔选择性健侧气管插管后再送入手术室剖胸手术得以救治成功，恢复良好。

2.3 严重多发伤特别是濒死创伤的患者，如伴有严重的气道出血或损伤，双腔管插管能有效地防止支气管内血液倒流入健侧支气管及肺组织内引起窒息的危险［6］，也能尽可能的保证健侧的有效通气。在头部或腹部损伤严重需急诊手术，而胸部也需手术但出血量不大时，可在头部或腹部手术后，根据损伤控制原则先进行ICU复苏，待病情好转后尽快的再行胸部手术。其可避免急诊时同时行头胸部或胸腹部的手术增加死亡率，而双腔选择性健侧气管插管为分次手术创造了条件，是成功救治的关键。本组1例多发伤，Ⅴ级肝伤，脾破裂伴肺段支气管断裂伤患者，入院时为濒死状态，立即急诊双腔选择性健侧气管插管保证健侧的有效机械通气情况下首先行了腹部手术，ICU复苏成功后再行剖胸术，术后恢复良好治愈出院。

3 术后并发症 肺不张和肺部感染是胸部创伤后常见并发症［8－9］，急性肺损伤常发生于伤后24～48h，如处理不当可发展为ARDS［8，10－12］。本文58例中，双腔组术后肺部感染、肺不张及急性肺损伤发生率明显下降(P＜0.05)，其主要原因考虑双腔插管有效地分隔左右侧肺，避免患侧气道出血倒流进入健侧支气管及肺组织，减少了术后阻塞气道肺不张及积血引起感染率增加的可能，进一步减少了因气道及肺组织内积血影响气体交换导致低氧分压，诱发ALI/ARDS的可能性。

总之，严重胸部创伤伴有气道出血或(和)支气管断裂需要开胸手术的患者病情复杂危重，手术及呼吸道的处理非常重要。对开胸手术患者，行双腔选择性健侧插管，能减少支气管断裂伤后潮气量的丢失，防止气道出血患者窒息的危险，降低术后并发症，更好地保证患者呼吸平稳，同时也充分暴露了术侧胸腔，更方便探查，避免遗漏，操作从容迅速，避免急躁，增加救治信心，在抢救重症胸部外伤患者手术中起着重要作用。

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