周 炎，瞿新丛，易成腊，代 磊，方祖怡，刘 祥，潘晓辉，丰 峰

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种类型，约占所有髋臼骨折的25%～33%［1－2］。高能量损伤导致髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位，大多合并全身多发性损伤，处理较为棘手。重视对骨折脱位的早期妥善处理，尽早手术治疗，可提高术后临床疗效，减少相应并发症的发生。2006年1月～2009年6月共收治55例髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位患者(病例来源于罗田县人民医院及黄梅县中医院)，对其诊疗过程回顾，分析诊疗失误原因及与术后早、中期并发症的关系。

临床资料

1 一般资料

本组55例，男性35例，女性20例;年龄24～52岁，平均35.5岁。致伤原因:道路交通伤45例，高空坠落伤10例。左侧36例，右侧19例。髋臼后壁骨折按Letournel分类，典型后壁骨折30例，后上骨折15例，后下骨折10例。合并同侧胫骨近端骨折8例，颅脑损伤6例，多发肋骨骨折、血气胸3例，脾破裂2例，肾挫伤2例，原发性坐骨神经损伤10例，股骨头骨折3例，髌骨骨折3例。受伤至就诊时间平均为8h(0.5～14h)，至手术内固定时间平均为7d(3～11d)。

2 治疗方法

入院后行头颅、胸腹部、髋关节CT及伤肢X线片检查，对合并颅脑及胸腹部损伤患者请相关科室会诊，制定急诊救治方案。麻醉状态下行髋关节闭合整复，整复方法采用髋膝屈曲90°徒手或借助股骨髁上骨牵引针牵引，胫骨近端开放性骨折行清创缝合处理。整复后40例行股骨髁上骨牵引置于外展水平位，13例置于布朗氏架上维持股骨髁上骨牵引，2例漏诊。早期密切观察生命体征变化及趾端血循感觉。内固定手术前复查患肢及髋关节X线片、髋关节CT平扫+三维重建。

开放复位内固定:伤后3～7d手术32例，7～11d手术23例。合并同侧胫骨近端骨折患者先行骨折开放复位内固定，再行髋臼骨折手术。髋关节采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路，沿臀大肌纤维劈开，切断部分短外旋肌群，部分选择大转子截骨，显露髋臼后壁骨折。对关节腔内无骨碎片的髋臼后壁骨折直接复位髋臼后壁;关节腔内存在骨碎片或合并股骨头骨折患者，将股骨头脱出，清除细小的骨碎块，股骨头骨折选择可吸收螺钉固定;对髋臼后壁骨折块完整者可选择螺钉固定(3例)，骨折块粉碎者选择重建钢板固定(52例)，并修复关节囊;对术前合并坐骨神经损伤者术中探查。术后预防性运用抗生素3～5d，72h内拔除伤口引流管，常规口服吲哚美辛预防异位骨化。术后皮牵引或骨牵引2～3周后行持续被动运动器(CPM)功能锻炼，术后12周开始负重训练。

结 果

本组病例随访28～36个月，平均32个月。1例合并胫骨近端骨折患者急诊髋关节闭合整复过程中发生腘血管损伤，探查发现胫骨近端骨折移位压迫腘血管，急诊手术解除压迫后行外固定支架临时固定，并于小腿两侧作深筋膜切开减压人工皮覆盖，未出现肢端循环障碍;8例于内固定手术前复查CT发现髋关节仍处于后脱位状态，伤后至手术复位时间分别为6～11d(平均7d)，其中1例为髋膝关节屈曲90°闭合整复操作中，误将牵引膝关节致胫骨近端骨折移位感视为股骨头入臼感，操作完后未立即复查髋关节X线片;5例为整复后置于布朗氏架上，CT显示髋臼后壁骨质结构大部分破坏，难以维持髋关节位置而再次脱位;2例为颅脑损伤急诊行开颅手术后昏迷，难以表述下肢不适症状而致髋关节损伤漏诊(图1)。10例合并坐骨神经损伤患者经神经营养药物治疗3～10个月(平均5.5个月)后8例完全恢复，2例末次随访时(术后28、30个月)踝关节背伸肌力稍差，轻度跛行，患者因经济原因未进一步治疗。术后12～25个月(平均16.5个月)8例出现股骨头囊性变，髋关节间隙变窄，均为内固定手术前髋关节仍脱位的患者，其中2例合并股骨头骨折。根据Matta［3］影像学评定标准评估髋臼骨折复位质量，优32例，良19例，可3例，差1例;优良率92.7%。末次随访时12例出现髋关节异位骨化，依照Brooker分级［4］:Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例;其中Ⅱ级5例及Ⅲ级3例均为术前髋关节仍脱位病例。末次随访按Matta［3］改良的Merle d’Aubigne和Postel髋关节功能评分系统评价，优25例，良17例，可8例，差5例;优良率为76.4%;其中可3例及差5例为术前髋关节仍脱位病例。

图1 患者，男性，46岁，交通伤致髋臼后壁及股骨头骨折伴髋关节后脱位，合并颅脑损伤，髋关节损伤漏诊(延迟复位时间11d，股骨头骨折行可吸收螺钉固定)。a.术前骨盆正位片;b、c.术前CT平扫及三维重建;d.术后即刻X线片;e.术后12个月X线片显示股骨头囊性变、关节间隙变窄及异位骨化(BrookerⅢ级);f.术后30个月X线片

讨 论

1 漏诊及误治原因

回顾本组55例诊疗经过，分析高能量致髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位漏诊及误治原因，主要为以下几个方面:(1)髋臼解剖结构复杂，导致髋关节骨折脱位的损伤暴力较大，大多伴有其他系统(颅脑、胸部和腹部等)损伤［5－6］。患者在提供主诉时往往顾重失轻，甚至无法提供主诉，经治医师被误导后往往顾此失彼。本组13例(23.6%)合并颅脑、胸腹部器官损伤。急重症患者需多科室联合会诊，重视对急重症的救治及膝关节开放性损伤的处理，忽略对髋关节的检查致漏诊。本组2例合并颅脑损伤患者开颅术后昏迷，髋关节损伤漏诊。(2)临床医生缺乏对肢体多发性损伤的认识，未形成常规对肢体受伤部位上下关节的体检及影像学检查。(3)临床医生形成了对髋关节后脱位固定的髋膝屈曲90°牵引整复方式，当合并同侧胫骨近端骨折时，肘关节绕膝牵引过程中将胫骨近端骨折移位感误认为股骨头入臼感，甚者致腘血管损伤。本组1例因胫骨近端骨折移位导致股骨头复位的误判，1例牵引后致胫骨近端骨折移位，压迫腘血管，经及时处理后未导致严重后果。(4)复位后选择放置在布朗氏架上牵引，髋关节屈曲45°～60°，当髋关节后方结构大部分完整时，股骨头难以再次脱出;当髋关节后方结构严重破坏时，复位后不稳定，容易再发脱位［7］。本组中5例复位后再次脱位，经CT检查发现髋臼后壁破坏超过约60%。

2 并发症分析

王志岩等［2］研究显示伤后股骨头复位时间＜24h组的临床优良率(98.11%)，显著优于≥24h组(85.71%，P＜0.05)，认为这可能与股骨头长时间处于脱位或半脱位状态，增加股骨头软骨面与骨折断面的接触性磨损有关。杨明辉等［8］认为当合并髋臼骨折的髋关节脱位延迟复位时，并不总是发生股骨头坏死，早期复位也并不能使股骨头坏死不发生，其研究未发现髋关节脱位与临床效果之间差异有统计学意义。本组中8例股骨头未得到整复的患者术后平均16.5个月即发生股骨头缺血性改变，分析原因可能为本组未整复患者延迟复位时间均较长(最长达11d)，股骨头血供破坏严重所致。股骨头脱位时处于非生理状态，血供明显不足，是导致股骨头缺血坏死的重要原因，因此要尽早复位［9］。术前伸直外展位骨牵引，可有效避免骨折再移位及股骨头软骨面的再损伤［5］，防止坐骨神经进一步损伤，减少或避免股骨头缺血性坏死发生［10］。髋关节术后异位骨化与手术时软组织损伤大小、骨膜剥离程度、手术距受伤时间长短等因素有关［11］。术前髋关节后脱位状态进一步加重了髋关节周围软组织水肿及出血，术后异位骨化的发生率更高。术中操作轻柔，手术结束时彻底冲洗创口并通畅引流;术后口服消炎痛或吲哚美辛等，可减少异位骨化的发生［5，12］。上述并发症大多与临床处理不当直接相关，但同时需注意股骨头缺血性坏死与股骨头骨折、髋臼后壁骨折严重粉碎等髋关节自身因素相关，受伤至手术时间、骨折复位质量及负重因素亦是影响股骨头血供的原因［13－14］。

总之，应重视对髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位病例的诊疗，防止漏诊。当合并同侧胫骨近端骨折时，髋关节整复较单纯的髋关节后脱位整复存在隐匿性风险，常用的髋膝屈曲90°肘关节绕膝后牵引易导致胫骨近端骨折移位，严重者可能损伤腘血管，作者认为先行股骨髁上骨牵引，利用钢针牵引复位较为安全。重视髋关节脱位的早期妥善处理、早期手术解剖复位及可靠固定、尽早功能锻炼是髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位的治疗原则。当然本研究存在病例数量少、随访时间短、未能全面观察并分析导致相应并发症的因素，有待进一步探讨。

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