许 玮，张旭鸣，施爱平，柯 铁，何武兵，庄颖峰

跟骨骨折是最常见的足部损伤，目前临床上多采用Sanders分型方法作为对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断。临床上大多认为Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的骨折均需手术治疗，效果要优于非手术治疗［1］。传统的方法多采用外侧“L”形入路结合异型钢板固定，必要时撬拨复位距下关节面配合植骨。近年来由于国内外报道关于该手术方式术后早期并发切口周围皮瓣坏死、感染，甚至导致骨髓炎等严重并发症［2－3］，许多临床医生对该手术方式产生质疑，并提出了一些新的手术方法。是否该手术方式不可避免会导致软组织并发症?是否通过手术技巧的改良可以杜绝软组织并发症的发生?或者将该并发症控制在一个合理的水平?我科于2010年1月～2012年5月收治33例Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨折，分析如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性25例，女性8例;年龄19～55岁，平均33.6岁。致伤原因:高处坠落伤30例，道路交通伤3例。其中合并胸腰椎骨折9例，骨盆骨折3例，股骨干骨折4例。左侧跟骨骨折23例，右侧跟骨骨折10例。所有病例既往均无糖尿病足及肢体血栓性疾病史。Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。术前均行跟骨侧轴位片及CT5水平位、冠状位平扫，其中11例有行三维CT重建。创伤至手术时间3～9d，平均4.8d。

2 手术方法

患者采用腰硬联合麻醉，合并脊柱、骨盆损伤采用气管插管吸入麻醉，取健侧卧位。术前患肢大腿放置气压止血带，视术中出血情况决定是否使用。采用外侧改良“L”形切口，切口纵向部分起始于外踝水平，位于跟腱的前缘，向前下斜行至足背皮肤与足底皮肤交界，呈钝角转折向前至第5跖骨基底部近侧。手术刀锐性全层切开皮肤软组织，直达骨膜层，沿跟骨外侧壁作骨膜下剥离，向上达距下关节水平，向前达距前关节水平，将克氏针从皮瓣下钻入腓骨、距骨、骰骨，全层“无接触”牵开皮瓣，直视下显露跟骰关节、距下关节。术中注意保护腓肠神经皮支及腓骨长短肌腱。由外向内从跟骨下角处横行置入1枚克氏针，再由上往前下从跟骨结节处斜行置入1枚克氏针，利用2枚克氏针“杠杆力量”复位跟骨结节角、跟骨的长度和高度，并同时手法挤压复位跟骨的幅度和宽度，复位满意后从跟骨下角向距骨方向置入1～2枚克氏针临时固定。术中C臂X线机透视Bohler角、Gissane角及距下关节面，复位满意的SandersⅡ型骨折可直接放置大小适合的异形钢板固定，部分距下关节面复位不满意的SandersⅡ型骨折以及绝大部分的Ⅲ型、Ⅳ型骨折需整块翻开跟骨外侧壁骨折片，直视下复位塌陷的距下关节面，取自体髂骨或同种异体骨条植骨，复位外侧壁骨块后放置大小适合的异形钢板，其中靠上的螺丝钉尽量拧入载距突，靠前的螺丝钉拧入跟骰关节面下的软骨下骨，靠后的螺丝钉拧入跟骨体后部致密骨内。放松止血带，术野充分止血，视止血情况放置负压引流管，或直接缝合切口弹力绷带加压包扎。术中19例使用止血带，14例未使用止血带;18例使用负压管引流，15例使用弹力绷带加压包扎，无引流。术后2周拆线。

结 果

全组随访时间术后2～4周，伤口按照传统的甲、乙、丙、丁级愈合标准判断，甲级:完善愈合;乙级:轻度红肿、过度硬结;丙级:化脓、大血肿;丁级:裂开。33例中甲级愈合27例(82%)，乙级愈合5例(15%)，丁级愈合1例(3%)。3例表皮轻度结痂，自行脱落愈合，伤口愈合分级在乙级;2例伤口轻度红肿，经酒精湿敷等处理后愈合良好，伤口愈合分级在乙级;1例伤口部分开裂约1.5cm，换药后瘢痕愈合，伤口愈合分级在丁级;其余患者伤口均愈合良好，伤口愈合分级在甲级。

典型病例:患者男性，34岁，高处坠落致右侧跟骨SandersⅢ型骨折，采用外侧改良“L”形切口+跟骨外侧异型钢板螺钉内固定，术后2周拆线，表皮轻度结痂，自行脱落愈合，愈合分级在乙级(图1、2)。

图1 术前CT检查

图2 术后2周伤口外观

讨 论

近年来关于跟骨骨折外侧“L”形切口术后早期并发软组织问题在各大创伤骨科会议上被频繁提及，国内外涌现出一些新的手术方式［4－5］，如跟骨闭合复位+经皮微创螺钉内固定术，辅助外侧小切口开放复位距下关节面+经皮微创螺钉内固定术，辅助踝关节镜复位距下关节面+经皮微创螺钉内固定等。这些手术方式只适合于部分简单的骨折［6］，如部分的SandersⅡ～Ⅲ型骨折，对于复杂一些的骨折单纯依靠螺钉固定难以满足要求［7］，故广泛的外侧切口+充分的暴露仍然是复杂型跟骨骨折不可替代的手术方式。虽然外侧大切口有增加软组织并发症的可能，但我科通过研讨及临床实践证明，通过改善切口设计、合理的手术操作、正确的围手术期处理以及及时的术后补救措施，可减少该手术方式相关的软组织并发症。

作者体会:(1)跟骨骨折绝大部分的致伤原因是高处坠落伤，故而造成局部软组织条件不佳，若急于手术往往会加重软组织损伤，增加软组织坏死、感染的可能性，所以应运用“损害控制”的原理，先予抬高患肢、局部冷敷、脱水消肿等处理，待水肿高峰期过后再行手术治疗，一般为伤后72h，判断时以局部皮肤出现皱褶为标准。(2)尽量控制止血带1次使用时间，即1.5h内完成手术。止血带反复使用有增加皮瓣缺血的可能。(3)传统的“L”型手术切口的直转角可能会增加转角处皮瓣坏死的概率，将之改良为斜行或圆钝的设计可以减少皮瓣的缺血坏死。(4)外侧皮瓣的掀开应使用手术刀全层切至骨膜层，然后紧贴外侧骨壁翻开，向上达距下关节水平，向前达距前关节水平，将克氏针从皮瓣下钻入腓骨、距骨、骰骨，全层“无接触”牵开皮瓣，重视皮瓣的不接触(untouch)理念。(5)术中骨折块的复位是减少软组织压迫坏死的重点，只有良好的复位才能去除骨块对局部皮瓣的持续压迫所带来的继发性损伤。(6)松开止血带后的皮瓣止血采用双极电凝，止血效果好于单极电刀的效果，且不会发生电刀片状烧灼加重皮肤及皮下组织的额外损伤。(7)负压引流目的是避免皮下积液导致伤口愈合不良、开裂甚至感染，故是否放置引流取决于放置钢板固定后跟骨松质骨的渗血情况及皮瓣的止血情况，若复位固定后的骨折渗血少，切口皮瓣止血效果良好，可以不放置引流，本组病例有15例未放置引流，伤口缝合后予弹力绷带加压包扎预防皮下积液。若松质骨渗血较多、皮瓣止血效果不佳或者对上述情况判断不明确时，建议常规放置负压引流管。但引流管出口位置宜放置在腓骨后方的纵向切口上，因为该处组织较为疏松，不会产生明显的占位效应，绝不能把引流管的出口放置在危险的切口转折处。(8)术后伤口换药要注意皮瓣的血供、张力及皮下积液情况，如果出现皮瓣苍白、伤口张力过大等情况应及时、早期拆除缝线，防止皮瓣缺血坏死进一步加重。

综上所述，通过改良切口设计、合理的手术操作和正确的术后处理，可减少跟骨骨折外侧切口术后早期并发软组织问题，即使个别病例出现伤口愈合不良通过清洁换药也大多能得到愈合［8］，临床医生不应惧怕跟骨骨折外侧切口的选择，且目前外侧切口仍然是复杂型跟骨骨折不可替代的手术方式。

［1］范江荣，蔡林，郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(2):126－127.

［2］刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析［J］.中华创伤杂志，2010，26(2):109－113.

［3］Zeman P，Zeman J，Matejka J，et al.Long－term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(6):457－464.

［4］Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fractures［J］.Injury，2002，33(1):63－71.

［5］赵磊，王黎明，王钢锐，等.经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12(3):298－299.

［6］俞光荣，周家钤，燕晓宇.距下关节镜辅助下闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26(2):73－76.

［7］Rammelt S，Amlang M，Barthel S，et al.Percutaneous treatment of less severe intra-articular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop Rel Res，2010，468(4):983－990.

［8］王金辉，武勇，王岩，等.姑息清洁换药法治疗跟骨骨折术后皮肤坏死［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(7):805－807.