褚天运

（上海市松江区小昆山镇社区卫生服务中心 上海 201616）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是COPD是可以预防和治疗的疾病[1]。王迎难等[2]报道，目前我国每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的患者已高达100万人。预测到2020年COPD将成为全球第3位致死的重大疾病。COPD是社区常见病，已成为老年人致残的主要原因之一，因此熟悉和掌握COPD社区综合治疗的进展、新技术对社区医生尤为重要。

1 心理治疗

机体包括躯体和心理两个方面，躯体疾病的发生、发展和转归与心理情绪有着密切的关系，尤其以老年人更为明显[3]。COPD患者以反复咳嗽、咯痰、气促和呼吸困难为主要表现，经过10～20年可逐渐发展为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，导致劳动能力的丧失、引起生活不能自理、社会活动受限等，患者易出现情绪低落、无欲、自责及焦虑等负性心理。随着医学模式的转变，老年COPD患者的治疗过程中必须予以必要的心理支持治疗，促进其全面康复。

患者入院后询问病史时，医生的言谈举止非常十分重要。态度要和蔼、言语要亲切、音调要恳切、提问简明扼要，必须细心、耐心，善于理解和尊重患者，使患者获得安全感。

医院环境容易使患者产生焦虑、恐惧、失落的心理。因此住院环境力求干净整洁，病区要保持安静，尽量满足患者的合理要求，让患者从异常心理状态中解脱出来，配合医生完成各项治疗。

住院老年患者渴望建立良好的医患关系，渴望交流与倾诉，所以医护人员应多与患者谈心、倾听其内心的想法及需求，这对疾病恢复大有益处。医护人员还可请已经好转的病友现身说法，使患者的正性情绪相互感染，促进健康。

COPD患者多为老年人，文化程度普遍较低，医学知识缺乏、长期治疗给家庭造成了经济和精神压力[4]，常常导致患者治疗依从性差。应通过多种渠道进行健康教育，用通俗易懂的语言对患者讲解疾病的防治知识，且持之以恒。同时简化治疗方案，减少不必要的辅助检查，以提高患者的依从性，提高疗效。

2 戒烟治疗

吸烟是COPD的主要危险因素，COPD患者很多有吸烟的历史[5]。戒烟是COPD治疗的首要措施，戒烟能减慢COPD患者肺功能下降的速度，减少急性发作的次数，是最有效且成本效益最高的COPD治疗手段。

戒烟意愿是戒烟成功的重要影响因素，将吸烟的危害性告知患者，可有效提高戒烟意愿；改变COPD患者对吸烟的认知，可有效增加戒烟的行为，从而提高戒烟率[6]。

烟草依赖具有慢性成瘾性特点，COPD患者的尼古丁依赖程度高于普通吸烟者，但其戒烟意愿却没有相应的增高。同时，COPD患者罹患抑郁症的风险也会有所增加，吸烟能起到抗抑郁作用，增大了戒烟难度，故需要药物干预。由于药物干预的成本较认知行为干预低，且疗效更显著，因此在COPD的戒烟干预中占主导地位。目前常用尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰等。

3 保持呼吸道通畅

鼓励患者进行主动咳嗽。可让患者取舒适体位，先进行5～6次深而慢的呼吸，而后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到达咽部附近，再用力将痰排出。若存在痰液粘稠、干结难以咳出或症状严重不能自行排痰患者，可进行如下操作：①体位引流 利用重力作用促使肺内分泌物流入气管、支气管排出体外，患者取半卧位，指导其作腹式深呼吸、辅以胸部叩击或震颤协助患者排痰，产生足够气流促使分泌物排出体外[7]，引流时间为15～30 min；②超声雾化 震荡频率为1～3 MHz，雾化前后及时进行体位协助排痰有利于将湿化后的肺内及气管壁上松动的痰液排出；③拍背 拍背时患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯状，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3～5 min/次。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，随即咳出。

4 药物治疗

研究表明，早期合理有效的药物干预可以有效的延缓COPD的急性加重进程[8]。COPD急性加重期药物治疗包括院外治疗和住院治疗。

4.1 院外治疗

包括适当增加以往所用支气管扩张药的剂量和频率；全身使用糖皮质激素；当咳嗽痰量增多并呈脓性时积极给予抗生素治疗。

4.2 院内治疗

4.2.1 住院指征

住院指征 ①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；③新近发生的心律失常；④有严重的伴随疾病；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄COPD患者的急性加重；⑦诊断不明确；⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力[9]。

重症监护病房（ICU）收治指征 ①严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；②精神障碍，嗜睡，昏迷；③经氧疗和无创性正压通气（NIPPV）后，低氧血症（PaO2＜50 mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2＞70 mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸相酸中毒（pH＜7.30）无缓解，甚至恶化[9]。药物治疗主要包括以下几种。

4.2.2 抗生素治疗

COPD急性加重时，抗生素可以改善呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰症状。通常COPDI级（轻度）或II级（中度）患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；属于III级（重度）及IV级（极重度）COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等。部分可合并铜绿假单胞菌感染，其危险因素有：近期住院频繁应用抗菌药物（过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物）、以往有铜绿假单胞菌分离或定植历史等。按照程度的不同选用相应的抗生素。

4.2.3 支气管扩张药

首选短效β2受体激动药[10]，如果效果不佳，建议加用抗胆碱能药物。短效支气管扩张药效果不佳者，静脉滴注茶碱类药物可作为二线治疗。

4.2.4 糖皮质激素

在应用支气管扩张药物的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效的安全性，建议口服泼尼松每天30～40 mg，连续7～10 d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，qd，3～5 d后改为口服。随意延长给药时间和增加剂量不能改善疗效，反而会使不良反应增加。

5 中医治疗

老年COPD的发生与发展与外邪的反复侵袭与肺、脾、肾三脏功能的失调密切相关。急性发作期，大多因肺气虚弱，卫外不固外邪入侵，以致咳嗽反复发作；或因久咳不已、反复发作，或因年老体虚、肺脾肾气虚、水津不布和痰饮内停，阻遏于肺，引起长期咳喘，或因吸烟、饮酒等因素伤及于肺，进而形成本病。病变经久不愈，则肺脾损及于肾，故病情严重者常伴有气喘不能平卧，动则尤甚等肾不纳气之候。通过中医辩证论治施以中药达到止咳化痰，舒表宣肺，标本兼治的作用，可缩短病程，改善症状。

6 氧疗

早期氧疗可改善肺功能，但不能阻止病情的继续发展；长期持续的氧疗可使PaO2长时间维持在较高水平，且无CO2潴留的危险[11]。方法：缓解期以鼻导管供养，气流量为1～1.25 L/min，吸氧时间≥15 h/d；急性加重期根据病情选用呼吸机辅助呼吸[12-13]。

7 营养治疗

COPD发展过程中往往伴有营养不良，其发生率为24%～71%[14-15]。2007年更新的《中国COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）都相继提出了营养支持在COPD治疗中的重要意义。日常评估营养不良指标有：体重下降、肢体浮肿、肌肉消瘦、腹水、舟状腹等；量化评估指标：体重低于正常预计值的90%和（或）体重指数（BMI）低于18.4 kg/m2，游离脂肪质量正成为一项更为准确的COPD预后评估值。

英国国家临床指南优化研究所(NICE)指出：对于COPD患者，碳水化合物应占每天热量的50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%；减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30～35 kcal/kg；成年人每日蛋白需要量为1.0～1.5 g/kg。严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增加至2～3 g/kg；补充电解质和微量元素；补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等[16]。

8 健康教育

健康教育可以提高患者对COPD的认知，使其更好的配合治疗，减少病情的反复、加重，维持病情稳定，提高患者生活质量。针对不同患者，采用随时教育、个别教育、文字教育及集中示范训练等健康教育[17]，让患者知晓如下内容：①戒烟；②加强锻炼，提高机体免疫力，做一些增加肺活量的功能锻炼，并指导患者作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼吸；③营养饮食，保证蛋白质的摄入量，提高防病能力；④稳定期患者注意支气管舒张药的应用，建议进行家庭氧疗；急性期患者的住院指征。

慢性阻塞性肺疾病是一个起病缓慢，病程很长的疾病。对于COPD的社区治疗研究虽然取得了一定的进展，但大多仅限于缓解症状，仍需要不断研究，以实现降低COPD患者死亡率为最终目的。

参考文献

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