周惠根 宋锐 陈娟

（上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心 上海 200023）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的可预防和治疗的持续性、进展性、不完全可逆性气流受限性疾病[1]。COPD发展慢，病程长，其管理目标是缓解症状，预防疾病进展，减少急性加重，提高生活质量，改善运动耐力，减少病死率。

根据Joshi的研究，BODE指数(body-mass, airflow obstruction, dyspnea，exercise capacity index, BODE） 包括体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力的评价，是呼吸系统和全身表现的综合评定指标[2]，也是COPD患者健康相关生存质量严重程度的预报因子。本研究运用对照设计，通过对社区COPD稳定期患者进行营养指导、健康教育和康复治疗为内容的社区综合干预，分析其对BODE指数改善的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

从打浦桥街道居民健康档案中选取COPD临床稳定期患者。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》的COPD诊断标准，经临床及肺功能检查属于COPD临床稳定期；以2011年9月1日为时间点最近4周内无急性发作和未改变治疗方案。排除标准：有精神异常；有胸廓畸形及神经肌肉疾病；肿瘤患者。所有患者均理解本研究目的并自愿参与。符合条件的患者共158例，其中男135例、女23例；年龄53～74岁。采用抽签法分为干预组86例，其中男67例，女19例，年龄（65.0±6.5）岁；病程（13.1±4.5）年。对照组72例，其中男 58 例，女 14 例；年龄（64.0±6.2）岁；病程（12.9±3.9）年。两组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 干预组

1）知识讲座

基线调查后，干预组在维持原药物治疗不变的条件下，接受经过专业培训的全科医生为期4周COPD疾病的相关知识培训。培训内容包括：①COPD疾病的病因、危害性及对心、肺、脑等方面影响；②COPD的饮食治疗、家庭氧疗；③COPD药物治疗的注意事项；④COPD急性发作的预防；⑤COPD的康复治疗。

2）康复训炼

康复治疗包括运动训练和呼吸训练两方面。

运动训练 平地步行，2次／d，开始时15 min／次，根据患者情况逐步延长平地步行时间，延长至20 min/次，上、下午各1次。呼吸平稳的情况下，尽可能加快步速。

呼吸训练 准备约100 ml凉开水，置于直径5～6 cm的杯中，吸管直径0.5 cm，以鼻吸气、缩唇缓慢呼气。在呼气时，收腹，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型由吸管缓缓呼出。要尽量做到深吸慢呼，缓慢均匀呼出水泡；开始5 min／次，根据患者情况逐步延长训练至10 min/次，上、下午各1次。

锻炼强度以自觉稍累而无呼吸困难，目标心率为220-年龄，运动量达到目标心率的75%～85%、呼吸频率增加＜10次／min为宜[3]。

3）自我管理

培训结束后，在社区内每2周组织一次由10～20人参加的小组活动，内容包括小组讨论、病情反馈、经验分享等。

1.2.2 对照组

对照组社区常规治疗，每4周电话随访，掌握并评估病情。

1.2.3 干预时间

干预时间历时6个月，两组患者在干预前和干预6个月后分别进行问卷调查和肺功能测定。

1.3 评价指标

本研究将BODE指数作为主要评价指标。BODE指数具体评分方法为：①体重指数（BMI）每位患者常规测定并记录体重指数(kg/m2)，BMI＞21 kg/m2为0分；≤21 kg/m2为1分。②气流受限程度(airflow obstruction)肺功能仪测定病人FEV1%，≥80%为0分；50%～79%为1 分；30%～49%为2分；＜30%为3分。③呼吸困难程度(modified british medical research council,MMRC) 按改良的MMRC法评估病人呼吸困难程度，0分：除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题；1分：平地行走或略斜坡时有气短问题；2分：因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸；3分：平地行走行走几分钟后需停下呼吸；4分：气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短。④运动能力（exercise capacity） 2次6 min步行试验（6MWD）的距离，取最佳值。≥350m为0分、250～349 m为1分、150～249 m为2分、≤149 m为3分。各组分值相加得到BODE指数分值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组BMI、FEV1%、MMRC及BODE指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，干预组MMRC、6MWD和BODE指数均有明显改善、干预后两组比较，差异有统计学意义(t=-6.81、-2.76、-5.71，P＜ 0.01，表1)。

3 讨论

随着人口老龄化，环境污染加重，COPD的患病率、死亡率呈明显上升趋势。但是，人们对慢性阻塞性肺疾病的防治力度还远远不够，因此，如何对COPD患者进行社区综合干预，是延缓病情发展，提高生存质量，增加运动耐力的重要策略。

本研究两组病例干预前在年龄、病程、BMI、FEV1%、MMRC、6MWD及BODE指数方面差异无统计学意义(P＞0.05)，通过6个月的社区综合干预，干预组BODE指数的改善明显优于对照组，尤其是MMRC和6MWD存在显著差异(P＜0.01)。说明依托社区健康档案、开展综合、连续、可及的COPD社区管理，建立COPD康复俱乐部，定期定点举办知识讲座、开展健康咨询，专人指导患者进行肺功能康复培训和锻炼，推广慢性病自我管理和群组管理，通过经验分享和交流活动，发挥患者和家属的主动性和积极性，帮助COPD患者树立战胜疾病信心，增强抗病能力和呼吸肌的强度，对改善病情、减轻家庭压力和负担、提高患者生活质量都起到了积极的作用。

自我健康管理是COPD终生治疗中的重要一环[4]。COPD由于病程较长、反复发作，患者容易产生厌倦或悲观情绪，使遵医行为大大下降。常规的健康教育仅教会患者一般的疾病防治知识，对树立战胜疾病的态度、形成健康生活方法和掌握基本的疾病处理技能方面，很难达到预期的效果。社区综合干预模式通过各个阶段有评估、有计划、有评价的个性化、多元化的教育，增加了患者对自身疾病的关注度，提高了健康教育的实效。

总之，COPD是一个能预防和治疗的重大公共卫生问题[5]。对COPD患者实施包括健康教育、营养支持、运动训练、结果评估的综合干预非常适合在社区开展。

参考文献

[1] 陈灏珠, 林果为. 实用内科学[M]. 13版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 1743-1753.

[2] Joshi JM. Chronic obstructive pulmonary disease: knowing what we mean，meaning what we say[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci, 2008, 50(1): 89-95．

[3] 郑则广. COPD患者运动康复治疗的研究进展[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(4): 3l8-322．

[4] 王向国, 洪倩, 王德斌, 等.慢性阻塞性肺疾病人群的健康管理[J].中国慢性病预防与控制, 2009, 17(2): 75-77．

[5] 柳涛, 蔡柏蔷. 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2012, 11(1): 1-12.