周美萍 沈燕 吴文钦

（上海市闵行区古美社区卫生服务中心 上海 201102）

家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。家庭医生制服务在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康等方面起到了积极作用[1]。家庭医生制服务作为上海市医改的重要内容之一，古美社区卫生服务中心自2011年进行家庭医生制服务试点，摸索出一套家庭医生服务的模式和做法，报告如下。

1 古美社区家庭医生制服务的实践

1.1 开展家庭医生制服务签约

按照分片包干、责任制管理的要求，通过政策引导，居民自主选择家庭医生，签订家庭医生制服务协议，确定服务内容、方式，在家庭医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系。同时建立家庭医生信息公示制度，公开家庭医生的联系方式和热线电话，使社区居民充分了解家庭医生制服务的有关信息。原则上一名全科医生与签约服务家庭户数的比例为1：600，最多不超过1：900，签约服务居民的数量不超过2 500人。

1.2 建立家庭医生助理制度

家庭医生助理可以由护士或其他文职人员等担任。家庭医生助理承担家庭医生的日常辅助工作，具体包括协助签订协议、安排医生日程、接受预约登记、处理居民诉求、数据表单处理等，并在家庭医生之间、家庭医生与外包服务体系之间发挥协调、沟通的作用。社区卫生服务中心成立家庭医生助理调配中心，负责家庭医生助理的管理和调配等工作。

1.3 建立外包服务体系

古美社区卫生服务中心建立家庭医生制服务的外包服务体系，根据家庭医生的工作需求提供支持保障等外包式服务[2]：①社区医务支持中心提供检验、放射影像、超声影像等检查项目的服务，以及眼科、五官科、妇科、口腔科等各项专科服务；②社区护理中心提供各类护理工作服务，包括门诊护理、病房护理、上门护理等；③社区康复中心提供残疾人康复、慢性病康复、疾病急性期后康复等服务；④社区妇幼保健中心提供孕产妇保健、儿童保健、计划免疫等妇幼保健服务；⑤社区公共卫生服务中心提供传染病预防控制、相关疾病监测、慢性病管理技术支持、突发公共卫生事件应急处理等公共卫生服务工作；⑥社区后勤保障中心提供仪器设备维护维修、试剂耗材采购供应等后勤保障工作。

1.4 建立家庭医生值班中心

为了24 h提供不间断的医疗咨询和应急服务，古美社区卫生服务中心整合区域家庭医生资源，建立家庭医生值班中心，实施轮流值班制度，承担夜间及节假日期间的服务工作。

1.5 开展双向转诊服务

家庭医生应充分依托区域性医疗联合体，借助上级医疗机构的医疗技术优势，通过双向转诊、远程会诊等机制，为签约家庭成员提供优质、便捷、高效的转介、转诊服务和全程医疗关怀，提升家庭健康服务能力。

1.6 信息化技术支持

信息化建设为家庭医生制服务助力，根据家庭医生制服务的工作内容、模式和特点，中心建立了家庭医生信息工作平台、家庭医生助理信息工作平台、外包服务体系信息工作平台，以信息化为家庭医生工作提供方便。

1.7 两卡合一提高效率

古美社区的常住居民每人都有一张健康卡；古美社区卫生服务中心的医务人员每人都有一张绩效卡。患者每次进行诊疗和卫生服务，都要“两卡合一”。患者刷健康卡，诊断用药及健康动态数据即时导入健康档案，形成电子病历；医务人员刷绩效卡，每次诊疗服务、每提供一项公共卫生服务，工作量都记在卡里，与分配直接挂钩。

通过两年的家庭医生工作实践，古美社区初步实现了一居一团队，一户一医生，社区弱势人群的常见病、多发病基本在社区得到解决，居民满意度达到97%以上。

2 存在问题和对策

2.1 存在问题

按照创建全国社区卫生服务示范中心上海标准，每万人口需要配备4～5名全科医生及1名公卫医师[3]。照此要求，全科医生和公共卫生人才还存在一定的缺口；按照社区卫生服务“六位一体”服务功能，社区卫生服务中心具有资质的康复师，在数量上远远跟不上患者需求，目前只限于机构内康复，康复进社区、进家庭尚未全部推开；医疗联合体组成以后，居民可以通过双向转诊得到进一步的检查治疗，但要解决住院床位问题仍然十分困难；家庭医生承担着社区门诊、家庭病床、慢性病管理、上门服务、肿瘤筛查、健康体检、夜门诊值班等工作，因此家庭医生不堪重负，工作压力非常沉重。

2.2 思考与对策

优化团队结构 建议将大团队转变为以家庭医生为主的小团队，每个服务区域只需1名家庭医生、1名社区护士、1名公卫医生，每个工作人员分工明确，职责分名，主要承担基本医疗和疾病的管理，将其他工作交予外包系统完成，这样可以进一步提高家庭医生的工作效率和服务质量，更有利于家庭医生制服务的开展。

完善外包服务模式 可以考虑扩大外包服务的范围和内涵，如康复外包服务、体检外包服务、慢性病随访外包服务等。通过招标邀请具有一定资质的外包机构承担，相信社会专业机构的加入，将使社区卫生服务迈上一个更高的台阶。

发挥社会和患者的积极性 “积极老龄化”是世界卫生组织提出来的。积极老龄化既适用于个体又适用于人群。它让人们认识到自己体力、社会以及精神方面的潜能，并按照自己的需求、愿望和能力参与社会活动，而且当他们需要帮助时，能获得充分的保护、保障和照料。因此要充分发挥社区组织、志愿者、患者本身及其家属在健康管理中的作用。让社区各个方面承担一部分健康管理的责任，以居住小区为单位，开展群组管理、自我管理。如有这样的基础，也许家庭医生制服务能起到事半功倍的效果。

参考文献

[1] 杨秉辉. 全科医学导论[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2006:8-27.

[2] 张本. 公共服务外包决策模型构建与分析-基于昆明市社区卫生服务外包个案[D]. 云南: 云南财经大学, 2012: 45-55.

[3] 张玮. 开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学, 2011, 14(19): 2136-2138.

[4] 姜振华. 城市老年人社区参与的现状及原因探析[J]. 人口学刊, 2009, 15(5): 39-43.