李晶菁，陈 瑜

（南通大学附属医院急诊内科，江苏 226001）

严重脓毒症病死率居高不下，是目前全球急诊和危重症医学面临的挑战，常被认为是多脏器功能障碍的早期，早期诊断和治疗具有重要意义。急诊抢救的成功与否，很重要的一点是及时迅速地掌握患者的组织灌注情况以及早进行复苏。乳酸是无氧酵解产物，严重脓毒症时组织的缺氧和血流灌注不足，使得无氧酵解增加，血乳酸堆积。因此乳酸是反映全身灌注与氧代谢的重要指标，监测血乳酸水平可及早地判断脓毒症的危重程度。2012年修订的严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点[1]明确指出，对于低血压和（或）血乳酸＞4 mmol/L脓毒症患者应立即复苏[1]。乳酸的测定无疑是重要的，但它较易受机体状态等因素影响，存在一定局限性。乳酸清除率的监测可客观反映病情的改善，更好地帮助诊断病情、判断预后。2010年02月—2013年06月，我院急诊科收住严重脓毒症患者44例。本研究通过对患者乳酸水平及早期乳酸清除率分析，探讨早期测定动脉血乳酸和乳酸清除率对严重脓毒症患者病情及预后的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 严重脓毒症44例，男24例，女20例，年龄20～72岁，平均（66.48±9.28）岁。原发疾病：重症肺炎 14例，胃肠道感染10例，急性重症胰腺炎合并感染6例，其他14例。患者有明显的感染源且符合全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准，根据2012修订的严重脓毒症和感染性休克管理指南[1]诊断严重脓毒症。平均急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ[2]（APACHEⅡ）＞20分。入院后均遵循指南要求，1h内应用广谱抗生素、当低血压和（或）乳酸＞4mmol/L，1h内启动液体复苏。对感染性休克患者初始复苏血压仍低患者6h内应采用血管活性药、必要时呼吸支持、加强监护及护理等常规治疗，对指南要求严重脓毒症集束化治疗[1]依从性好。患者入院时间均不少于24小时。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得家属或患者的同意。

1.2 方法 所有患者入院时及入院6h抽取动脉血，行血气分析，测定血乳酸值，计算早期(6 h)乳酸清除率：6h乳酸清除率=[(初始动脉血乳酸值-治疗6 h后动脉血乳酸值)／初始动脉血乳酸值]×100%。根据6 h乳酸清除率将患者分为高乳酸清除率 (乳酸清除率≥10%)组和低乳酸清除率 (乳酸清除率＜10%)组，比较两组病死率。随访30天临床结局，将患者生存情况分为存活组和死亡组，比较两组动脉血乳酸水平及6 h乳酸清除率。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料差异性比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高乳酸清除率组和低乳酸清除率组初始乳酸水平和病死率比较 高乳酸清除率组29例，死亡8例（27.59%）；低乳酸清除率组15例，死亡11例（73.33%），高乳酸清除率组病死率低于低乳酸清除率组，差异具有统计学意义（χ2=8.43，P＜0.01）。两组初始动脉血乳酸水平分别为4.73±1.02mmol/L和4.62±1.32mmol/L，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 严重脓毒症死亡组与存活组初始乳酸水平及6h乳酸清除率比较 见表1，死亡组初始动脉血乳酸水平高于存活组，差异具有统计学意义（P＜0.05），死亡组6h乳酸清除率显著低于存活组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 死亡组和存活组数据比较（，%）

表1 死亡组和存活组数据比较（，%）

数 初始血乳酸浓度(mmol/L)乳酸清除率(%)死亡组 19 6.72±1.82 12.12±7.52存活组 25 3.62±1.02 30.12±10.88 P值 ＜0.05 ＜0.01

3 讨 论

乳酸是无氧酵解产物，葡萄糖分解产生丙酮酸，在氧供充足时丙酮酸在辅酶作用下进入三羧酸循环产生能量。然而一旦缺氧，丙酮酸即转化成乳酸，当缺氧改善后乳酸又可转化为丙酮酸再进人三羧酸循环[3]。因此监测乳酸既可作为反映组织灌注、细胞缺氧的指标，还可反映病情改善及患者治疗反应情况。脓毒症虽发病机制复杂，但较为肯定的是严重脓毒症时最重要的病理生理改变就是微循环功能障碍[4]。微循环不能向组织细胞输送营养物质及氧气，维持组织器官充分氧合和保证组织器官灌注，使细胞无氧酵解增加，乳酸堆积，血乳酸值升高。因此动脉血乳酸水平是目前ICU常用的评价脓毒症患者微循环功能的指标，正常动脉血乳酸值不超过2mmol/L。脓毒症患者入院时高乳酸血症预示着较高的病死率[5-7]。动态监测血乳酸浓度变化，可评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况及患者对治疗的反应，乳酸改变可作为一个评估预后的指标[8]。Mikkelsen等[6]测定严重脓毒症830例患者早期血乳酸水平，结果发现高乳酸水平组患者病死率显著高于低乳酸水平组，说明早期乳酸水平可作为评价严重脓毒症预后的指标。但由于患者不同的机体基础及应激状态，单纯监测某一时刻的血乳酸浓度尚不能准确反映病情和疗效。所以临床用乳酸清除率动态监测血乳酸动态变化，以准确评估机体组织细胞的灌注和氧供及病情改善情况，乳酸清除率成为一个重要的评估预后的指标。本研究显示，高乳酸清除率组病死率显著低于低乳酸清除率组，死亡组6h乳酸清除率显著低于存活组。说明血乳酸不及时有效清除，组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化，病死率升高。如临床抢救治疗得当，组织灌注和氧合很快好转恢复，乳酸清除率升高，体内乳酸浓度下降，则病情好转。因此监测早期乳酸清除率，可动态反映血乳酸水平的变化，更好地判断脓毒症患者能否在短时间内恢复组织细胞灌注和氧合功能，判断预后。Nguyen等的研究表明评估预测患者病死率有较好敏感性和特异性乳酸清除率分界值为10%，因此，本研究以清除率10%将严重脓毒症患者划分为低乳酸清除率组和高乳酸清除率组。McNelis等[9]对严重脓毒症95例行动态血乳酸浓度监测发现，在24h内乳酸恢复到正常水平的患者病死率为3.9%，在24～48h和48～96h乳酸恢复到正常水平的患者病死率分别为13.3%和42.5%，而在住院期间未达到正常乳酸水平者病死率几乎100%。因此严重脓毒症患者，一旦错过早期最佳治疗窗，很难获得较满意的预后。特别要指出，临床工作中，动脉血乳酸的监测简单、方便、快捷，具有很好的可操作性，可对严重脓毒症的抢救工作提供方便。加强严重脓毒症病情的监控、有效判断预后，提高诊断率、逆转疾病早期的病理生理改变、改善临床诊疗效果、降低病死率。

本资料作为回顾性研究未细化排除各种可导致乳酸升高的疾病或既往病史及脓毒症合并肝功能不全对乳酸及乳酸清除率的影响，存在一定的临床偏倚。本研究纳入分析的是入院时及入院6 h内测定动脉血乳酸的患者，很多患者在抽取动脉血之前都已经经过一段时间的临床治疗，或多或少会对乳酸水平有影响。前人对于乳酸及乳酸清除率研究很多，但多强调单一指标的的重要性，两者综合性研究结果众说纷纭。本研究中病例数较少，有待于大规模多中心研究进一步证实。

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