曹尚美

（黑龙江省中医药科学院·150036）

1 蛋白尿的中医称谓

中医学虽然没有蛋白质的称谓，但追溯古典医籍中则有“精”，“津液”，“膏”等记载，中医学认为，精、津液、膏等是人体气血以外的一些“精微物质”的总称，“夫精者身之本也” (《金匮真言论》)，宜藏而不宜泄。由于这些精微物质失于封藏，随尿液排出体外，即可形成蛋白尿[1]。“精气夺则虚”，所以蛋白尿可归于中医学精气下泄、虚劳范畴[2]。

2 古籍文献中对蛋白尿的描述

祖国医学对蛋白尿的认识始于春秋时期，春秋《灵枢·口问》曰“中气不足［1］，溲便为之变，肠为之苦鸣”，指出了尿浊的病因病机；清代陈复正所著的《幼幼集成·小便不利证治》提到“小儿初便黄赤，落地良久，凝如白膏者，谓之尿白，伤脾所致，久而成疳，胃苓丸［1］盐汤下”，指出尿浊的病因病机及辩证；明代鲁伯嗣《婴童百问·卷之八·尿白浊第七十八问》中“汤氏日：小儿尿白者、由乳哺不节，过伤于脾，故使清浊不分，而尿白如米泔也。久则成疳，亦心脾伏热，兼而得之。宜疏脾土，消食化积，通利小腑也，茯苓散主之。三棱散、消食丸可选而用之，分清饮亦可服。茯苓散，治小儿尿白如米泔，因乳哺失节，有伤于脾，致使不分清浊而色白也。久则成疳，亦心脾伏热，兼而得之。”指出了尿浊的病因病机及治法方药。

3 现代中医学对蛋白尿的认识

王莲芝等［3］认为，肾性蛋白尿的发生与外邪侵袭及脾、肾亏损有密切关系，外感风邪，内伤于肺，肺气壅塞，也可酿湿生热，蕴结下焦，清浊不和，尿下蛋白。叶传蕙从阴阳开阖理论探讨肾性蛋白尿的发病机制，主要包括太阳受邪，膀胱经气不利；厥阴不和，肝经疏泄失常；太阴失开，后天运化失常；阳明失和，胃肠受传失常［2］。杨晓萍等［4］认为，风邪最易侵袭人体卫表，并由表入里，直中伤肾，伏于脾肾，脾不统摄，清气下降，肾不藏精，精气下泄，故而出现蛋白尿。叶天士云“初病在气，久病入络，慢性肾病患者多数病程已久，迁延不愈，也必然有不同程度的瘀血存在，正如王永钧教授提出慢性肾病的病机之一是久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹，进而使痰瘀互阻，精气不能畅流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿［5］。

4 蛋白尿的中医治疗

4.1 单味中药对蛋白尿的疗效

黄芪因其具有抗氧化，清除自由基，促进细胞代谢，利尿消肿，减少蛋白尿排泄，促肝脏合成白蛋白，降脂，调节免疫，降血压等作用，故可以保护肾脏细胞免受损害［6］，研究表明黄芪可以明显抑制血管紧张素，引起的肾足细胞胶原表达上升，推测黄芪可以通过降低足细胞胶原表达，而减少细胞外基质的积聚，延缓肾小球硬化及慢性肾脏病的发展，为黄芪的临床应用提供了进一步的理论依据［7］。丁伟伟等［8］将单味药治疗慢性肾炎分为补虚药(黄芪、冬虫夏草)活血化瘀药( 葛根、丹参、川芎)清热除湿药( 升麻、白花蛇舌草)虫类药(水蛭、地龙、蝉蜕)其他雷公藤，黄蜀葵花，银杏叶，刺五加，金樱子，高山红景天)等现代药理研究对降低蛋白尿都有很好疗效。安照华［9］等认为根据现代药理学研究中医的补阳药可促进腺体自身分泌而达到补充激素的目的，可避免激素的副作用 在临床治疗慢性肾炎时，常选用淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、巴戟天等补肾温阳药物为主药。目前临床研究已知：补益类中药淫羊藿、肉苁蓉、杜仲等都含有生物活性的多糖体，可使肾小球基底膜的损伤修复，从而降低尿蛋白，丹参、益母草等活血化瘀类中药可改善肾脏局部血液循环，减轻慢性肾炎患者体内的高凝状态，使失用的肾单位得以部分修复，蝉蜕、僵蚕等虫类药有抗炎及免疫抑制作用，使蛋白尿不同程度减低，明显减轻肾小球的硬化程度。

4.2 方药对蛋白尿的疗效

马居里主张，在整个慢性肾性蛋白尿的治疗过程中，应以补益脾肾为主，清热利湿，活血化瘀为辅，其中，本虚主要为肾虚、脾虚，分别采用四君子汤或六君子汤加减，参苓白术散或补中益气汤治疗，标实主要有瘀血、湿热及外感风邪，分别采用活血化瘀药，二妙散及玉屏风散治疗［10］。刘东梅［11］用补肾利湿方( 处方组成：生地黄 金樱子 芡实 覆盆子 茯苓 怀山药 薏苡仁 白花蛇舌草 半枝莲 石韦 黄芪 丹参)治疗慢性肾小球肾炎患者40例，治疗组和对照组24h 尿蛋白定量差异具有统计学意义(p＜0.05)。刘春莹［12］等用复方肾复片(黄芪 白术 防风 土茯苓 白花蛇舌草 石韦 川芎 地龙芡实 桑螵蛸等)治疗IgA肾病32例，总有效率为90.63%，治疗组比对照组24小时尿蛋白含量下降更显著，与对照组相比有明显差异(p＜0.001)。李良［13］用自拟中药验方固肾化瘀汤(熟地黄30g，丹参30g，黄芪15g，山萸肉15g，益智仁15g，泽泻15g，茯苓15g，白术15g，怀山药15g，牛膝15g，菟丝子15g，厚朴15g，当归12g，川芎12g)治疗慢性肾炎患者66例，显著缓解12例，总缓解率83.33%，尿蛋白较治疗前有非常明显降低(p＜0.01)。谢娟等［14］用黄葵胶囊配合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病蛋白尿43例，可使糖尿病尿蛋白排泄率下降(p＜0.01)，治疗组疗效好于对照组(0.01)。张川波［15］用黄芪芡实饮(黄芪30g，芡实15g，薏苡仁15g，白术10g，人参 15g，茯苓10g，车前仁10g，泽泻6g，黄精15g，山萸肉10g，牡丹皮10g，怀山药15g，杜仲10g，桑寄生15g，金樱子15g)治疗蛋白尿患者300例，治愈率95%，治疗组治愈率及总有效率均高于对照组，两组对照有显著性差异(p＞0.01)( 治愈：浮肿消退，小便常规检查尿蛋白连续半年到一年消失)。邵治国［16］用活肾散(黄芪 丹参 泽兰 赤芍 熟地黄 党参 附子 细辛 鸡血藤 车前子 桂枝 桃仁 冰片等)外敷配合中药(肾康片)内服治疗肾小球性蛋白尿患者50例，治疗组24小时尿蛋白定量治疗后较治疗前减少(p＜0.05)，治疗组与对照组比较，24小时尿蛋白定量变化较大(p＜0.05)。胡顺昌［17］等用加味鱼腥草汤(鱼腥草20g，车前草子30g，益母草30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，蒲公英20g，苏叶20g，木通10g，广木香10g，厚朴10g)治疗肾炎蛋白尿患者99例，治疗组有效率为83.84%，对照组为68.75%，两组比较有显著性差异(p＜0.05)黄怡等［18］用健脾益肾方(黄芪50g，丹参、白茅根各30g，茯苓 山药 芡实 莲子仁 车前子各15g，泽泻 牡丹皮 益母草 熟地黄各12g)治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿患者27例，治疗组总有效率81.48%，两组治疗前后24小时尿蛋白定量相比有显著性差异(p＜0.05)。

综上所述，慢性肾性蛋白尿的发病机制为本虚标实，以本虚为主，兼有外感风邪、湿热、湿浊及瘀血阻滞兼毒邪，且可相互影响，中医治疗慢性肾性蛋白尿应从整体出发，治病求本，以补脾益肾、补肾以治本，补肾固精，肾气实则封藏有序，脾气健则清气得升，肺气足得以治节有常， 精微得藏，蛋白得消，治标则祛风除湿，清热解毒，兼活血化瘀，根据急则治标，缓则治本的原则，抓住主次，分型论治，控制尿中蛋白的丢失，肾病日久，久病入络，久病必瘀，而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，故不可忽视活血化瘀法的应用，蛋白尿的中医药治疗有待更科学合理的研究，以选择最佳的治疗方案[19]。

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