刘琤琤 吴 莉

（江苏省中医院·南京 210029）

神经内科病人病情急、危、重，昏迷病人多。昏迷病人代谢率高，而肠内营养有助于改善病人的全身营养状况，危重病人早期通过鼻饲进行肠内营养支持是至关重要的。但在肠内营养期间，可出现多种并发症，常见的有食物反流、腹胀、腹泻、胃潴留、吸入性肺炎甚至窒息。其中腹泻是鼻饲常见并发症，肠内营养支持过程中每日排稀水样便4次以上即可称为腹泻[1]。有关报道：鼻饲引起腹泻的发生率可达62%[2]，直接影响肠内营养的效果。现将肠内营养病人引起腹泻的原因及护理报道如下。

1 引起腹泻的原因

1.1 与营养液成分和供给技术有关

营养液的成分要注意葡萄糖、脂肪不应过多，同时要注意有适量的纤维素。适量的纤维素可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，利用水解巴西可可树胶和果胶作为配方添加剂可减轻腹泻[6]。一般营养液的渗透压为279～330mOsm，超过400mOsm的高渗营养液可引起渗透性腹泻[3]。因为当高渗营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水分以稀释溶液浓度，大量水分进入胃肠道可刺激肠蠕动加速而发生腹泻。毛春英[3]报道当营养液中脂肪含量＞20%，腹泻率明显增加，如脂肪过高或3种脂肪乳的比例失调，可引起肠道吸收脂肪不良而致脂肪痢。

腹泻还与病人的肠内营养液的数量、温度等有关。灌注速度过快、温度过低、污染都会引起腹泻。

1.2 疾病因素

病人在创伤或感染后，蛋白质分解代谢增加，引起低蛋白血症，使血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍。有研究表明，当危重病人血清蛋白低于25g/L 会出现腹泻。由于危重病人病情重，许多病人在进行肠内营养之前都经过一段时间的禁食或肠外营养，致肠黏膜细胞增殖下降、萎缩。禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成吸收不良，此时给予鼻饲会引起腹泻。

1.3 药物因素

使用抗生素改变了肠内正常菌群分布，也是导致腹泻发生的重要因素，危重病人由于大量使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，产生真菌感染，引起腹泻；同时抗生素还可引起假膜性肠炎，导致严重的腹泻。为了预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂，H2 受体阻滞剂，乳果糖等，可使胃pH 值上升，导致细菌繁殖，引起胃肠内细菌异位，发生肠源性感染，细菌的增殖导致吸收不良，从而加重了腹泻。

2 腹泻的预防与护理

2.1 与饮食有关的护理

2.1.1 饮食的选择 在选择饮食时应注意食物的渗透压及成分，使用接近正常体液克分子浓度(300mmol/L)的溶液可减少腹泻[3]。对于高分子营养液引起的腹泻可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。尽量不采用易产气的牛奶，豆浆等。

2.1.2 肠内营养液的输注方法 在肠内营养液供给上要把握好温度及每次进食量、输入方式、速度等。肠内营养液温度一般为37℃～42℃，冷时加用恒温器控制温度，以保证肠内营养液所需的恒定温度，有利于病人胃肠道功能的恢复，维持肠道及机体的免疫功能；匀浆膳食采用分次灌注，营养液的量要循序渐进，使胃肠功能逐渐适应，从100mL～150mL开始，2--4h 鼻饲一次，每次增加50mL～70mL，经2次～4次，每次鼻饲量增加至250mL～400mL，每日进食量视病情而定，原则上应在1000mL～2000mL/D；我科还采用能全力营养液，采取重力滴注鼻饲和经泵持续滴入方式，全天量均匀注入，灌注速度要慢，尤其是第一个12h 内的滴速一般不超过120mL/h[7]。输注过程中，注意密切观察患者的反应，速度以不同个体能够耐受为标准，一般需3～5d 启动期调整，最终总量达2000～2500ml/d，在启动期内，不足部分可静脉补充营养。

能全力鼻饲液要现开启现用，或存放在18～20℃室温下，24h 内用完，防止营养液被细菌污染。瓶装能全力营养液开启后不超过8h，滴注所用的专业肠内营养输注装置，需每日更换，并悬挂肠内营养标示。

2.2 与疾病有关的护理

低蛋白血症病人应先采用肠外营养纠正危重病人低蛋白血症。危重病人在胃肠条件允许的情况下应早期进行肠内营养，最初可以从50mL 开始，以后逐渐增加，2d～3d 达到一日所需总热量8360kJ，早期喂养腹泻发生率明显低于7d 以后鼻饲喂养[4]。对于进食时间较长的病人，如小肠吸收不全者可以选用以短肽或氨基酸为主的肠内营养液[3]。

2.3 用药护理

详细分析药物治疗与腹泻的关系，查明腹泻的原因，在病情允许的情况下，尽可能停用与腹泻有关的药物，并采用抗腹泻药物，如咯哌丁胺等，同时要将粪便送检，为控制腹泻提供依据。如果大便细菌培养为阴性，可考虑应用抗腹泻药，如肠蠕动抑制剂，止泻药等治疗腹泻，如果腹泻被确定为分泌性而不是渗透性，奥曲肽是最佳首选药物[4]。对于使用广谱抗生素不当引起的腹泻，应立即纠正，同时采用微生态制剂能使腹泻病人恢复肠道正常，菌群及功能，促使肠黏膜上皮增生。也可在鼻饲溶液中遵医嘱加入抗真菌药物，严重腹泻无法控制时可暂停喂食给予保留灌肠[8]。对于肠黏膜失用性萎缩功能减退的病人，在给予肠内营养液时须加用谷氨酰胺口服制剂等，为肠黏膜上皮细胞提供能源，促进肠上皮生长，以维持肠道结构和功能。

2.4 基础护理

注意观察病人是否发生脱水，遵医嘱查电解质，协助医生为病人补充电解质，保持机体内环境平衡[5]。及时处理大便，便后应将皮肤清洗干净，保持肛周皮肤清洁、干燥。还可以采用减少大便污染范围和皮肤刺激的护理用具，使粪便从肛管流出，不接触皮肤，预防压疮。注意房间通风，保持空气清新，加强口腔护理，注意腹部保暖，避免引起肠道感染。同时注意心理护理，给予必要精神上的安慰。

[1]池月英，曾庆红，黄少华.肠内营养相关性腹泻原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22(4)：19220.

[2]葛海鸿.88例危重外科病人行肠道营养支持护理[J].中华护理杂志，1991，26(2)：56.

[3]毛春英.ICU 病人肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志，2006，8(5)：6762677.

[4]陈海花，韩英.肠内营养病人腹泻的研究进展及护理[J].解放军护理杂志，2004，21(5)：52254.

[5]岳连兵，徐习.鼻饲病人腹诊的相关因素及护理进展[J].护理研究，2008，22(1B)：104.

[6]林乐江，李蓉晖.颅脑外伤病人腹泻134例治疗体会[J].华北煤炭医学报，2002，4(6)：736.

[7]董继云，赵文芝.重型颅脑损伤病人鼻饲并发症的护理体会[J].职业与康健，2004，20(9)：158-159.

[8]徐琳，周雪华，黎柏源.颅脑损伤昏迷病人鼻饲的临床护理体会[J].西北国防医学杂志，2001，23(2)：153.