毕丹艳，毕丹青，李　芹，张　虹，晋　松，范宏涛，王　静，何彦春

(云南省第一人民医院风湿免疫科，昆明 650031)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要表现的系统性疾病。主要病理表现为滑膜炎及血管炎，滑膜炎导致关节破坏和关节畸形，以双侧手、腕、肘、膝、踝、足关节受累最为常见，但全身其他关节也可受累。血管炎导致关节以外的器官损伤，如皮肤、眼、肺、肝脏、肾脏、血液系统、心血管系统、神经系统等[1]。RA并周围神经病报道不多，现将云南省第一人民医院该类病例报道如下。

对象和方法

2001年1月至2011年1月云南省第一人民医院门诊及住院共796例RA患者，均符合美国风湿病学会分类诊断标准[2]。其中，并发周围神经病变的病例7例。回顾性分析这7例患者的一般资料、临床资料、实验室检查、治疗及预防等信息。

结　　果

一般资料

796例RA患者中，7例合并周围神经病患者，发生率为0.88%，这7例患者均已排除其他病因所引起的神经系统症状。其中，男3例，女4例，年龄45～72岁，平均53岁；病程2个月～19年，平均9年。6例患者就诊前均未进行正规治疗，1例在应用甲氨蝶呤及雷公藤行抗风湿治疗第19年出现神经系统表现。

临床资料

7例患者均以关节炎为首发表现，均有关节肿痛。周围神经系统症状出现在RA病程的1个月至6年，平均4.5年。周围神经系统症状表现为四肢麻木无力、肌力下降者7例，肌萎缩者6例。其中，出现类风湿结节者3例，贫血者5例，间质性肺炎者2例，血管炎者3例(表1)。

实验室及辅助检查

7例患者血细胞沉降率、C反应蛋白及外周血小板计数均增高，且肌电图均提示神经源性损伤。4例患者抗角蛋白抗体阳性，3例抗环瓜氨酸多肽抗体阳性，1例抗核抗体阳性。5例患者合并血红蛋白减少(表2)。

治疗及预后

合并血管炎和(或)间质性肺炎的4例患者，均应用甲泼尼龙冲击治疗，同时联用环磷酰胺及甲氨蝶呤，其中2例因疗效不佳还联用了肿瘤坏死因子拮抗剂依那西普。另外3例患者均应用小剂量泼尼松并都联合了环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗。7例均应用营养神经药物，包括维生素B1、B6、B12、甲钴胺等。

治疗3个月后，7例患者关节肿痛症状均减轻，类风湿结节缩小，贫血表现改善。ESR、CRP、类风湿因子及血小板水平均下降。四肢麻木乏力、肢体远端感觉减退等症状虽有改善，但均未获完全缓解。肌萎缩、腕下垂、足下垂等后遗症无明显变化。随访1年，6例患者关节肿痛消失，ESR、CRP及血小板水平恢复正常，3例患者贫血纠正，类风湿因子下降至101～610 UL，四肢麻木、肢体远端感觉减退明显减轻。3例患者类风湿结节消失。3例患者腕下垂、足下垂无明显改善。6例患者复查肌电图，结果均仍提示为神经源性损伤。1例死于急腹症。

表1　7例类风湿关节炎伴周围神经病患者临床表现Table 1　Clinical manifestation of 7 patients with rheumatoid arthritis and peripheral neuropathy

表2　7例类风湿关节炎伴周围神经病患者实验室检查Table 2　Laboratory parameters of 7 patients with rheumatoid arthritis and peripheral neuropathy

AKA：抗角蛋白抗体；CCP：抗环瓜氨酸多肽抗体；ANA：抗核抗体

讨　　论

本研究显示，796例RA患者中有7例明确诊断为周围神经病，发病率约为0.88%，与文献报道的发病率0.5%～30%相符合[3-4]。RA累及神经系统与疾病进展有关，可发生在中枢神经、周围神经、植物神经、肌肉等组织，其中以周围神经病和颈椎半脱位压迫脊髓最常见[5]。后者可引起嵌压性周围神经病，如常见的腕管综合征等。

RA伴周围神经病在临床上可表现为单神经病和多发性神经病两种形式。单神经病在上肢主要累及正中神经(腕管综合征)、尺神经(肘管综合征)或桡神经。下肢单神经病多为急性发病，多见坐骨神经及股外侧皮神经等受累，可呈多数性单神经病形式。多发性神经病常表现为四肢感觉性多发性神经病，可有双侧对称性指、趾麻木，痛觉及振动觉减退，以及下肢腱反射消失；或表现为四肢远端感觉运动性多发性神经病，该类疾病常较严重，患者可出现四肢无力、肌萎缩及各种感觉障碍。极少数RA患者可出现慢性进展性多发性神经病。

RA伴周围神经病发生机制多为血管炎和神经受压，前者因多因免疫复合物和补体等致炎因子引起血管炎，常合并皮肤及其他多脏器血管炎[6]。由RA引起关节组织炎性反应、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程导致神经受压或血运减少而产生临床症状，导致嵌压性周围神经病。局部炎性反应消退，经糖皮质激素局部注射或外科减压治疗后，神经受压症状可得到缓解。神经嵌压症状可发生在各个不同的关节部位，易受累神经包括正中、尺、桡、坐骨、胫、腓神经等。

神经传导速度及肌电图检查有助于周围神经病的诊断，病理检查是明确神经病变的最佳方法，神经活组织检查常可显示周围神经节段性脱髓鞘，轴索变性，有髓纤维减少等改变。周围神经病常为急性起病，且多发生在RA活动期，因此急性期治疗多主张应用大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂，可取得一定疗效，但也有不同程度的后遗症，如肌肉萎缩及腕、足下垂等。后期治疗主要以物理治疗和功能锻炼为主[7]。

本文报道的7例患者均为多发性周围神经病，累及尺、桡、胫、腓神经等，表现为按受损神经感觉分布区或肢端手套、袜套样分布性疼痛、麻木、触觉减退等，查体见针刺觉减退，深浅感觉减退或丧失，腱反射减弱或消失，肌力下降，肌萎缩及足腕下垂等。

临床上RA患者合并神经症状尤其是周围神经病早期的表现较轻，常易忽视，往往出现较重的神经症状才引起重视。若此时再积极治疗，虽然能控制病情活动，但已出现的后遗症常常不可逆[8]；且多发性周围神经病往往继发于血管炎，是预后不良的表现。因此，早期诊断、早期积极治疗对RA伴周围神经病患者的预后十分重要。

[1]贾占国, 张奉春, 鲍春德. 类风湿关节炎[M]. 北京：人民卫生出版社, 2009:85-94.

[2]William J, Koupman MD. 自身免疫疾病的展望[J]. 美国医学会杂志(中文版), 2002, 2:23-24.

[3]张乃峥. 临床风湿病学[M]. 上海：上海科学技术出版社, 1997:118-137.

[4]Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy[M]. 3rd. Philadelphia, 1993:2027-2043.

[5]蒋明, 朱立平, 林孝义. 风湿病学[M]. 北京:科学出版社, 1996:872-874.

[6]Tan J, Akin S, Beyazova M, et al. Sympathetic skin response and R-R interval variation in rheumatoid arthritis:two simpie tests for the assess ment of autonomic function[J]. Am J phys med Rehabil, 1993,72:196-203.

[7]曾庆馀. 类风湿关节炎的治疗新理念[J]. 新医学, 2006, 3:5-7.

[8]曾学军, 沈敏, 唐福林. 类风湿关节炎伴发周围神经病五例分析[J]. 中华风湿病学杂志, 2003, 7:50-52.