中医特色的解剖学教学的探索与实践

2013-04-08李新华邵水金陈红艳

湖南中医药大学学报 2013年10期

李新华，邵水金，何倩，陈红艳，李杰

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.上海中医药大学，上海 201203）

在中医院校，解剖学是中医学、中西医临床医学、针灸推拿学、康复治疗学等专业的基础课程、必修课程和主干课程。如何根据中医院校的实际情况实施有特色的解剖学教学，我们进行了一些有益的尝试。如针对中医类不同专业的培养目标，确定相应的教学内容；教学中，适当融入相关的中医知识，使解剖学教学兼具中医特色，助推中医大学生培养目标的实现。本文从以下几方面阐述笔者对中医特色的解剖学教学的探索与实践体会，以供参考。

1 中医特色的解剖学教学必要性

中医类各专业的学生既要学好中医学，也必须系统地掌握包括解剖学在内的西医学知识，这样才能对人体正常生理和疾病的发生、发展和转归有全面的认识和理解，明了中西医各自的优势和不足，临床上就能更好地发挥中医的长处。

解剖学是中医院校学生最早接触的专业基础课程之一，对其专业思想的形成与巩固至关重要。实施中医特色的解剖学教学，将有助于学生正确认识中、西医两个不同医学体系的差异性和对等性，解决部分学生对中医学的信仰危机，培养、巩固学生的专业思想，激发他们的学习兴趣，促使他们不断完善知识结构，提高自身素质。解剖学教学中融入中医知识，使解剖学教学具有中医特色，还丰富了解剖学的教学内容，推动中医院校解剖学教学的改革，提高教学质量。

2 中医特色解剖学教学内容

2.1 中医解剖学的发展简史与成就

由于中医理论体系内在架构、思维方式的特点和封建礼教的严重束缚，解剖学在我国的发展较为缓慢。但纵观医学发展史，中医解剖学也不乏精彩浓墨之处。《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍，其《灵枢·骨度》对人体头颅、躯干、四肢各部骨骼之长短、大小、广狭有详细的实物测量尺寸描述，并作为针灸定穴的骨度，沿用至今。《灵枢·经水》曰“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”，是“解剖”二字的最早记载，表明这些知识乃通过尸体解剖而获得。清代名医王清任大力倡导人体解剖，不畏污秽和危险，亲临刑场、坟冢，历时四十二年观察、研究，绘制成“亲见改正脏腑图”。他正确描述了动静脉、膈、幽门括约肌、胰、会厌等，发现了脑神经，指出“灵机记性在脑不在心”，在解剖学方面颇有建树，并促进了他的血瘀理论的形成[1]。介绍中医解剖学发展史，了解中医文化的博大精深和中医先贤们在解剖学上的艰苦探索，将激励学生从容地审视自己的传统文化，更有文化自信，发奋图强，中西医交融筑就完美“中医梦”。

2.2 中、西医“脏腑”（脏器）的异同

中医院校学生大一时同时接触中、西医课程，初学者容易将两者某些类似的名词术语相等同或混淆不清。脏腑学说是中医理论的核心内容之一，脏腑是指内脏的解剖结构及与之相适应的功能，是藏象形成的基础。藏象则是脏腑由解剖实体向系统功能演化的结果，是藏于体内之脏腑与若干相关的人体、自然之象的集合体。山东中医药大学张珍玉教授深入浅出地道出了“藏象”的精髓：“以形态学为基础, 而不完全以形态学论理”[2]。即藏象基于解剖而不拘于解剖。

中医的心、肝、脾、肺、肾等脏是以功能性描述为主，概括了人体多个系统、多个器官的生理功能，与解剖学中的相应脏器有较大的差异。如中医“肾”包括了神经、内分泌、免疫、泌尿、生殖、骨骼等多系统、多器官的某些功能。中科院院士、复旦大学沈自尹教授近60年的研究表明，中医“肾”与下丘脑―垂体―靶腺轴密切相关，肾的功能涵盖了神经内分泌免疫网络，补肾药可对以下丘脑为中心的众多分子网络群进行调控整合[3]。又如中医的“脾”为后天之本，气血生化之源，有“右胃左脾”、脾统血”之说，这些描述与西医学的脾（储存血液、调节循环血量、破坏衰老血细胞、生成新的血细胞）有相符之处，但中医“脾”的功能还包含了西医中与消化吸收有关的脏器（肝、胆囊、胃、肠、胰等）的功能，以及相关的植物神经调节、内分泌与免疫功能。通过比较中、西医“脏腑（脏器）之异同，使学生对中、西医学的相关性和差异性有所认识，加深对中医理论的认识和理解，逐步达到中、西医知识的交融和互补。

2.3 中医舌诊、脉诊等诊法的解剖学基础

中医诊病注重望闻问切，作为望诊的主要内容之一的舌诊是中医学独特的的诊法，十分注重舌苔的改变，通过观察舌象来了解和认识疾病的本质和发展，“望而知之谓之神”。中医认为舌苔是由脾胃之气蒸化胃中食浊之气而生成。现有研究表明，舌背黏膜菌状乳头和丝状乳头是形成舌苔的基础，舌苔主要是由丝状乳头上皮脱落细胞、唾液、细菌、霉菌、食物残渣及渗出的白细胞等混合而成，舌苔变化的主要基础是舌上皮细胞的不断分裂增殖、分化迁移和角化脱落，与局部血流状况、植物神经功能、内分泌、唾液质量等因素相关。

寸口为中医脉诊的常用部位，即腕横纹上方，桡骨茎突内侧，桡动脉搏动明显之处。寸口脉分寸关尺三部，桡骨茎突内侧处定关，关前（按解剖学姿势，远侧）为寸，关后（按解剖学姿势，近侧）为尺。寸口脉即桡动脉远侧的一小段，该动脉行经肱桡肌深面，经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背。其中关脉紧贴桡骨茎突，而尺脉在桡骨下端前面凹陷处且行经在两条肌腱之间，未能贴近骨面，根据“取脉压阻效应”，故关脉处反弹最强，尺脉最弱，寸脉居中。正常寸口脉一般右关比左关大，左尺比右尺沉。两臂的动脉来源有差异：主动脉弓向上发出三大支，依次为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干发出右锁骨下动脉至右臂，而左臂的动脉来自左锁骨下动脉。根据血流动力学有关管径、射角和分支等原理，左侧血流动力较右侧弱。

“寸口脉”为走行位置正常的桡动脉，“反关脉”、“斜飞脉”等则是走行位置异常的桡动脉。

让学生掌握中医特色诊法的解剖学基础，将有助于他们对舌诊、脉诊的全面的、感性的了解，为以后在这方面的理论研究和临床运用奠定一定的形态学基础。

2.4 联系针灸、骨伤等中医临床

针灸以其特色鲜明、疗效神奇而成为中医学中的瑰宝。在360多个常用针灸穴位中，大部分根据体表解剖标志来定位。在讲授运动系统时，特别要求学生掌握临床常用的骨性、肌性、皮肤标志。如在讲下肢骨时，指导学生在胫骨粗隆下缘外侧一横指处按压“足三里” 穴，指压该处即有明显的酸、胀感甚或麻电感。足三里穴主治甚广（如常见的腹痛、腹泻等），还有强身健体、抗衰老功效，是临床重要的常用穴位。通过师生互动，活跃了课堂气氛，学生既轻松掌握了胫骨粗隆这一重要骨性标志，又能激发他们对针灸学学习的向往和亲身求证针灸疗效的迫切性。进一步在标本上观察该穴区层次、断面结构，还将使学生对腧穴及其针感的解剖学基础有感性的认识。

骨伤科是中医的特色学科。针对骨伤专业学生，侧重讲授容易发生骨折的部位、关节的结构特点与脱位、伤筋易发部位的结构特点等。夹板固定是中医治疗骨折原则之一的“动静结合”的突出体现，如胫腓骨上1/3骨折，要注意腓总神经的损伤；内外侧夹板在股骨下端作超膝关节捆扎固定时，腓骨头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经，皆因腓总神经自坐骨神经分出后绕腓骨颈至小腿前面之故。手法复位是中医骨伤科的特色，解剖学知识对于指导临床治疗具有很强的实用性。如颞下颌关节前脱位的复位手法为先上下轻移下颌骨，逐渐用力将下颌骨向下方压迫，再向后方推送下颌骨，复位步骤与下颌头移位至下颌窝前方的关节结节密切相关。

3 解剖学教学保障条件与实施方法

3.1 实施中医特色的解剖学教学，教材是基础

在中医院校实施中医特色的解剖学教学，教学内容是根本。教材的编写与使用要贴近专业，根据专业培养目标的不同，编写与选用解剖学教材，要充分体现教学内容的系统性、适用性和针对性。中医专业加强中医学解剖名词的了解、内脏与中医脏腑的联系等；中医骨伤专业方向侧重运动系统和血管神经；中医外科专业方向重点讲授皮肤、肛管、乳房和面部局解知识等。针灸推拿专业重点讲授体表标志和血管、神经走向，同时开设腧穴解剖学课程，整合局部解剖学、神经解剖学、断面解剖学内容，确保定穴的准确性，提高针灸疗效和安全性，避免刺灸意外的发生。中西医临床医学专业增加案例教学内容，拓展临床思维能力。

严振国教授主编的多版《正常人体解剖学》、《中医应用腧穴解剖学》、《中医应用局部解剖学》等是解剖学统编教材中医特色化的典范[4-6]。近年来，上海中医药大学开设具有中医特色的新型系列解剖学课程，重点进行《腧穴解剖学》等课程立体化教材建设，继续保持本学科在全国中医药院校中处于领先地位；湖南中医药大学重视解学剖实验教学，结合中医院校特点增设实验项目，主编出版了全国高等中医院校新世纪创新教材《人体解剖学实验教程》。

3.2 实施中医特色的解剖学教学，教师是关键

解剖学教师要摆正位置，更新观念，树立解剖课为中西医其它课程和临床工作服务、为培养高素质中医药人才服务的理念，正确处理中、西医课程之间的关系，积极实施中医特色的解剖学教学。

解剖学教师要不断学习，苦练以课程理解、课程设计、课程资源开发和课程实施能力为主的教师基本功，努力实现从“教书匠”向“研究型”教师的转变。要以先进的教育教学理念为指导，全面提升课程教学要求。从知识掌握层面而言：通过教学，使学生掌握人体各系统器官形态结构的基本知识；从能力培养层面而言：以学生的观察和操作为主，强调过程的量化管理，发掘能力培养点，如解剖实验操作和讲解、同学间的合作和讨论、实验报告书写等；从素质培养层面而言：通过教学过程，特别是实验观察和实验报告撰写两个环节，培养学生严谨、科学、求实、探索的优良素质及尊重伦理和生命的人文精神；从专业思想层面而言：在为后续课程和中医临床实践提供基本、够用、实用的解剖学知识和技能的基础上，大力提升学生对中医类专业的忠诚度。

在中医院校，大部分解剖学教师有中医专业的学术背景或经历过系统的中医知识学习或培训，师资方面是有基本保证的。要鼓励解剖学教师通过随班听课、进修、自学等途径系统地学习中医学的基础理论和基本知识；要创造条件，让年轻教师在教学、科研之余多上临床，使解剖学教学与外科、骨伤、针灸临床紧密结合，增加授课的临床实用性、时效性和准确性，拓展学生的临床思维能力。在有限的课时内，要让学生接受更多的有关解剖学及相关中医知识的信息量，加快知识的传递速度，教学手段的改进尤显重要。湖南中医药大学解剖学课程在2000年就基本普及了计算机多媒体教学，有效地缓解了解剖学教学课时偏少、内容繁多这一矛盾。多媒体教学具有形象直观、动静结合、视听相兼、信息量大等优势。多种媒体的有机组合能很好地展示人体器官的立体结构和复杂的内容，使抽象内容直观化、形象化，静止结构动态化。多媒体教学结合适当的板书、形体语言、模型展示、课堂提问讨论、师生情感交流等传统手段，优化组合，相辅相成，将有力促进解剖学教学质量的提高。

3.3 实施中医特色的解剖学教学，形式可灵活多样

进行中医特色的解剖学教学，可采取以下多种形式来实施。其一，课堂教学中穿插相关中医知识。一般性内容，可在课堂讲授时适当穿插，做到少而精，避免冲击解剖学主要知识点的讲授。其二，举办专题讲座或读书报告会。有些涉及多个章节、内涵丰富的内容，如“中、西医脏腑（脏器）的比较”、“经络腧穴的形态学基础”，可在讲完有关章节后作一专题介绍，并引导学生讨论；或布置课后作业，要求学生就某一制定专题查阅文献，归纳思考，尝试撰写小论文并在读书报告会上交流。其三，学科知识竞赛、课外练习等。可在高年级组织如“中医临床回归基础”的解剖学知识竞赛，促进学生牢固掌握专业基础知识；“重要体表标志”，可在学生中开展专项练习活动，鼓励学生在课后以寝室为单位相互摸认并熟练掌握体表标志。其四，开设选修课。如“慎刺（灸）腧穴解剖学基础”可作为针灸专业学生的限选课、其它专业学生的任选课。学生通过听课、观看视频并动手进行解剖操作，掌握风府、哑门、风池、晴明、肩井、神阙等慎刺（灸）腧穴在不同进针方向、深度时的层次结构、断面解剖，为针灸临床安全操作打下较为坚实的解剖学基础。