廖少君

（广州中医药大学第二临床医学院2009级本科生，广东 广州510405）

张景岳曰：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”阴中求阳，是张氏提出的扶阳大法，指在运用补阳药的同时重用滋阴药，目的在于水中生火，少火生气。笔者运用阴中求阳法，疗效较佳，现报道如下。

病例：朱某，女，40岁，2012年7月20日初诊。心慌气喘反复发作2～3年，伴有背部巴掌大酸胀感。心慌气喘严重时自觉颈部像被人用绳子勒紧，不能呼吸，平素易疲倦乏力，活动则更甚。面色蜡黄，形体瘦小，语声低微，手指关节屈伸不利。大便常年稀溏，完谷不化，解后大汗淋漓，四肢无力。舌体瘦小、舌质暗淡、舌苔薄滑，口中有白沫呈雪样。脉浮迟细，右侧关脉濡缓，尺脉浮细、左侧尺脉弦细。曾服用党参、白术、茯苓、山楂、神曲、木瓜、红参、陈皮、泽泻等益气健脾渗湿之品，服后并无好转，心慌气促等症状更为明显。曾在东莞某医院进行系统检查无明显异常。证系脾肾阳虚，寒湿内盛。治宜温肾暖脾合温阳化湿。药用炮附子15g，白术10g，茯苓10g，红参8g（另炖），芍药15g，灶心土30g，桂枝10g，炙甘草6g，木瓜9g，桑寄生9g，3剂。灶心土煮水，取3碗，纳入其他药材，煮取1碗，频频温服。2012年7月23日二诊，服药后诸症无明显改善，反有加重感。询问其家庭生活史，得知婚后家庭压力大，2010年怀孕期间情绪低落及饮食不调，患有妊娠糖尿病，生产时大出血并昏厥，产后恶露持续半年余。证系阴精虚损，伤及元阳。治宜从阴引阳。方用肾气丸加减。药用熟地24g，黄精12g，山茱萸12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，桂枝12g，制附片15g，炙甘草6g，桑寄生9g。3剂。诸药加6碗水，小火，煮取2碗，早晚各1服。并嘱其多休息，调畅情志。2012年7月30日三诊，服药后心慌等症状缓解，精神转佳，面色红润，声音有力，舌淡红苔润，六脉细缓、尺脉沉。上方加减继服，随访未复发。

体会：患者平素易疲倦乏力、面色蜡黄、形体瘦小、语声低微、大便常年稀溏完谷不化且解后大汗淋漓、四肢无力，说明中焦枢转不利，加之舌脉呈现一派寒象，寒湿内盛症状明显，故初诊用温肾暖脾，合用温阳化湿，方药用附子汤加减。二诊时诸症无缓解且加重，追问其家庭生活史，才知一诊时问诊不够仔细。患者生性忧愁，加上家庭的压力，日久必定耗气伤阴。高龄怀孕，先天肾精不足以孕育胞胎，再加上后天气血匮乏，而且生产的时候大出血，精血已极度虚损。妊娠期间又因为情致不畅及饮食不节而引发了妊娠糖尿病，燥热内生，进一步耗损胃阴及脾阳。阴精虚损，肾阳丧失化生之源，而且阴精不能敛阳必定导致肾阳失藏，肾阳是五脏六腑阳气的根本，根本动摇则五脏六腑的阳气皆受影响，所以表现出精神疲倦，面色蜡黄，形体瘦小，语音低微，心慌气喘反复发作、颈部有勒紧感、背部巴掌大酸胀感，手指关节屈伸不利，大便完谷不化、解后大汗淋漓、四肢无力，舌体瘦小，舌质暗淡，舌苔薄滑，口有白沫等症状。一诊以温肾暖脾，温阳化湿论治，但是服药后诸症不见好转，病情反而加重，更加说明阴精虚损才是病机的关键，阴精不足而元阳化生无源，阴不敛阳而阳根动摇，则五脏六腑皆是阳虚之处也是寒湿侵袭之地。肾气丸方中附子辛、甘、大热，温脾暖肾，续将断之阳根；桂枝辛、甘、温，最调木气；桂、附合用旨在微微生火，少火生气。水生木，木主疏泄，消耗肾水，故重用干地黄凉血滋肝，清风润木；金生水，化生阴精，故用山药敛肺保精；山茱萸酸、涩敛精，精足则火藏；干地黄、山药、山茱萸合用，滋阴敛阳，茯苓、泽泻燥土渗湿，丹皮滋木清风、行血开瘀涩，三药合用，补中有泄，气脉畅通。另外黄精可补气养阴、健脾益肾，桑寄生可强筋骨。三诊时舌脉已复常，主症缓解，说明阴精已经恢复充足状态，肾阳得敛，阴精化生阳气的功能也恢复正常。