刘颜华,张学利

(1.天津中医药大学,天津 300073;2.天津市人民医院脊柱外科 ,天津 300073)

腰椎间盘突出症是临床常见病,可分为膨出型、突出型、脱出型及游离型。腰椎退变、年龄的增长及外伤是其发病的主要原因。本文对天津市人民医院 2011年 1月至 2012年 9月收治的 60例伴有下肢疼痛症状的患者,采用微创手术后的疗效进行回顾性分析,以探讨显微镜下微创手术方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组 60例,男 40例,女 20例;年龄 35～55岁,平均年龄 55岁。有外伤诱因患者占 10%,所有患者手术前均行 X线片、CT、MRI检查,其中 8例行强化 MRI检查。临床表现:60例患者均有腰痛,左下肢疼痛 35例,右下肢疼痛 25例;直腿抬高试验阳性者 55例,马尾神经损伤者 3例,神经源性间歇跛行者 2例;肌力及腱反射减弱者 54例,小腿皮肤感觉减弱者 56例。 MRI检查 25例侧隐窝狭窄,1例L4～5节段出现足足母长伸肌瘫痪、足下垂。

1.2 手术方法 麻醉满意后,患者俯卧位,身下垫枕。腰背部皮肤常规消毒,铺巾展单。常规腰椎后正中入路,C型臂X线机定位拟手术节段棘突,定位准确后根据突出间盘所在位置和方向确定手术切口,长度一般 2～3 cm,依次切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜,电凝止血。牵开显露手术视野,切开棘上韧带,钝性分离椎旁肌至关节突,横突拉钩撑开伤口,定位无误。安置好显微镜,在放大 48倍的视野下清除椎板外组织,沿着椎板间隙进入,酌情咬除少量上位椎板下缘及下关节突的内侧缘,必要时咬除部分下位椎板的上缘,所有患者均不损伤下位椎体上关节突。剥离、咬除黄韧带后显露出硬脊膜、神经根及突出的髓核组织[1]。术中硬膜外静脉丛出血,可压迫止血,明确的出血点可用滴水双极电凝给予止血。保护神经根与硬脊膜,髓核钳钳夹突出的髓核后缓慢摇拽完整的摘除髓核。常规探查侧隐窝,若发现狭窄,给予彻底减压,以使受压神经根能自如移动。冲洗伤口,仔细止血。于开创硬膜处放置人工硬脊膜,清点纱布器械无误后,逐层关闭伤口,术毕。

1.3 疗效评价标准 参考日本骨科学会(Japanese orthopaedic association,JOA)[2]下腰痛治疗评价标准的 15分法:其中改善率 75%～100%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,25%以下为差。

1.4 统计学分析 用随机区组设计秩和检验的统计学方法评定其显著性。检验水准 A=0.05,P＜0.01差异有显著性。

2 结 果

本组 60例 ,手术前、出院时和术后 1年随访的结果均参考 JOA治疗评价标准对其功能及疗效进行评价。60例患者手术前的 JO A评分为 (7.65± 1.58)分,出院时的评分为(18.83± 1.13)分,出院时的功能平均改善为 11.18分,改善率平均为(52.15±6.38)%。经统计学分析,术前与术后出院时的评分结果比较具有统计学意义(P＜0.01),表明显微镜下微创手术对腰椎间盘突出症术后具有良好的疗效。术后 1年随访结果评分是(24.33± 4.55)分,平均改善 16.68分 ,改善率平均为 (78.88±18.30)%。 60例术后 1年评分优 40例(66.7%),良 17例 (28.3%),差 3例 (5%),优良率 95% 。 经统计学分析,术后 1年与术前评分结果比较具有统计学意义(P＜0.01),说明显微镜下微创手术对腰椎间盘突出症的治疗有一定的长期疗效。

3 讨 论

微侵袭外科是当今外科领域的发展趋势,自 Hijikata[3]1975年首次报告应用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症以来,微创手术的临床治疗进入了新的发展阶段。显微镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症目前在国外得到了广泛开展,国内报道较少。

显微镜下微创治疗腰椎间盘突出症的手术适应证:显微镜下腰椎微创手术是一种在传统后路椎板间开窗髓核摘除的技术,本质上是引入了显微镜的微创手术,其实质是一种直视下微开窗的手术方式。微创手术因为开窗小、视野受限,椎管内合并症的处理相对于传统开放手术要困难的多,故临床表现不典型、怀疑有椎管内广泛黏连或合并有严重腰椎管狭窄者,不宜行单纯微创手术。传统开放式手术后原椎间隙复发合并有腰椎滑脱的患者,不宜行微创手术。

传统的腰椎全椎板、半椎板切除髓核术创伤面积广,切口较大,剥离过程中易损伤脊神经,术后易形成瘢痕组织及纤维化,咬除椎板及小关节突内侧部分,破坏了脊柱的稳定性,术后常常引起腰椎不稳及下腰痛。与传统手术方式相比,显微镜下微创手术虽然手术视野受限,镜下硬膜外止血和剥离神经根、硬膜囊较困难,但该术式创伤面积小、出血量少、术野光线好,放大的立体图像可清晰的显示各组织及神经血管,可以使术者精确的进行手术,避免了手术中硬膜囊撕裂、手术不彻底等情况,提高了手术的安全性[4]。椎板间开窗时应尽量偏外至关节突的内侧,从外侧进入以尽量避免硬膜撕裂及神经根过度牵拉,以免造成神经根损伤,尽量保持脊柱的稳定性,术后恢复较快,并发症较少。

显微镜下微创手术的操作与椎间盘镜下摘除髓核[5]同样具有手术切口小、创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症少的优点[6]。但椎间盘镜手术由于不能直视硬膜囊及神经根受压的情况,往往造成术中减压不够彻底。如果出现小关节突增生内聚及椎板肥厚陡窄,用微型枪钳咬除也比较困难,往往易发生硬膜囊撕裂、脊神经根损伤等并发症。椎间盘镜与器械操作往往交替使用,容易出现神经根、血管损伤或椎间盘炎等并发症;而显微镜下微创间盘切除在高倍视野下可清晰显露神经根,并采用常规手术器械进行间盘切除,手术操作方法简单,无需间盘镜下狭隘的套筒下管状视野操作。

3.1 手术中应注意的事项 a)定位要准确,以免出现偏差。术前准确的定位往往是手术成功的前提。b)熟练的显微镜操作技术。和传统手术相比,镜下手术操作视野受到限制,尤其是镜下各组织的识别,防止椎管内组织的黏连。手术过程中动作要轻柔,以防硬脊膜与神经根损伤[7]。 c)术中分离黄韧带和硬脊膜时一定要小心轻柔,防止发生硬膜囊撕裂。d)良好的止血。一般情况下采取明胶海绵及小棉片压迫止血,必要时可用双极电凝灼烧止血,但广泛静脉丛出血不可盲目电凝,以免损伤神经组织。e)间盘切除。根据患者临床症状、体征及影像辅助检查对责任椎间盘给予彻底的切除,同时冲洗椎间隙,尽量减少残留 ,去除间盘碎屑及致炎因子,以减轻术后疼痛,防止感染的发生。

3.2 术中解除侧隐窝神经卡压对于手术的效果有着重要的意义 临床上腰椎管侧隐窝狭窄症多发生在 L3水平以下[8],常因脊柱退变或发育不良导致关节突肥大增生、黄韧带增厚,导致侧隐窝狭窄、卡压神经根而引起症状。朱正华等[9]报道 86例腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄患者,术后随访时间 60～142个月 ,结果优 69例 ,良 13例,可 4例 ,优良率 95.3%。说明在手术中解决好腰椎侧隐窝狭窄问题,手术可取得满意疗效。邓树才等[10]认为 ,未处理侧隐窝狭窄是腰椎间盘突出症手术失败的重要因素,再手术的 143例中有 22例再次施行了侧隐窝扩大松解术。

3.3 术后处理 术后给予抗炎、脱水、激素、神经营养药物等治疗。一般术后 1周即可出院或转入康复科进行中药调理及针灸理疗等治疗,效果良好[11,12]。坚持合理的功能锻炼,不仅有利于腰背肌功能的恢复,增强腰椎的稳定性,而且对于患者远期疗效的改善,起着积极的作用。

本组患者研究结果显示,术后出院时及术后 1年随访评分均较术前提高,术后 1年治疗改善率也相应提高,表明显微镜微创手术对腰椎间盘突出症术后有良好的效果。且 25例合并侧隐窝狭窄者无一例术后症状复发,说明术中对侧隐窝常规探查和减压对手术效果有着决定性的意义。结果与国内赵新建等[13]的研究结果相符合。

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