胡昌庆,李关兴,李龙付,刘德俊,莫建强

(苏州大学附属瑞华医院骨科,江苏 苏州 215104)

髌骨骨折为常见的关节内骨折,文献报道约占全部骨骼损伤的 1%,直接或间接外伤所致[1],是骨科创伤中最常见的骨折之一。髌骨骨折为关节内骨折,重建髌骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手术,而张力带内固定是治疗髌骨骨折传统方法中的主要方法,经改良有多种张力带固定方法,且经报道其疗效不一。苏州大学附属瑞华医院自 2007年 1月至 2012月 6月严格掌握内固定适应证,坚强固定 ,早期功能锻炼的原则,采用切开复位空心螺钉钢丝张力带、克氏针钢丝张力带及钢丝张力带等 3种张力带固定方式治疗髌骨骨折 97例,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组髌骨骨折共 97例,分 3组 ,克氏针钢丝张力带固定 32例 (A组),男 18例 ,女 14例;年龄 32～76岁,平均(57.62±4.82)岁。左侧 20例,右侧 12例。受伤原因:走路摔伤 12例,车祸伤 10例 ,高处坠落伤 8例,其他伤 2例,合并糖尿病 3例 ,高血压 8例。钢丝张力带固定 44例(B组 ),男 25例 ,女 19例;年龄 28～75岁 ,平均 (58.58± 8.28)岁。左侧 30例,右侧 14例。受伤原因:走路摔伤 23例,车祸伤 13例,高处坠落伤 7例 ,其他伤 1例 ,合并糖尿病 5例,高血压 14例。空心螺钉钢丝张力带固定 21例(C组),男 14例 ,女 7例;年龄 24～78岁 ,平均 (58.36± 9.59)岁。左侧 13例,右侧 8例,其中 1例为陈旧性骨折。受伤原因:走路摔伤11例,车祸伤 4例 ,高处坠落伤 5例 ,陈旧性骨折 1例 ,合并糖尿病 2例,高血压病 5例。

1.2 手术方法 硬膜外或腰硬联合麻醉,在止血带下手术,取膝前正中或横弧形切口进入,暴露髌骨,清理骨折间软组织,术后切口放置引流管。

A组骨折复位后予以髌骨复位钳或巾钳临时固定,再根据骨折块分布情况采用 2枚直径 2.0 mm或 2.5 mm的克氏针平行或纵行或斜行钻入,克氏针要尽可能的与关节面平行,探查关节面完全平整后,再用 0.8 mm钢丝环绕克氏针于髌前成“8”字,拉紧钢丝固定,被动活动膝关节,关节活动无明显异常后,修复髌腱及扩张部。术后 1周左右开始主动功能锻炼。

B组骨折复位后髌骨复位钳或巾钳临时固定,非粉碎性骨折在髌骨上下骨片横形钻孔后双重环扎,髌前“8”字固定;粉碎性骨折用巾钳将骨折块复位后,用直径 0.8mm胸骨柄钢丝围绕髌骨边缘做双重环扎,髌前“8”字固定。修复髌腱,修补扩张部的撕裂软组织,视骨折固定牢固情况予以长腿石膏托或支具辅助外固定。术后 3d内开始肌肉收缩锻炼,2～4周拆除外固定装置后开始膝关节主动功能锻炼。

C组骨折块准确复位后,用髌骨复位钳或巾钳临时固定,髌骨粉碎的可予以可吸收线环形捆扎后再根据骨折实际情况确定自上向下或自下向上沿髌骨纵轴或沿髌骨骨折线垂直 ,平行钻入 2枚定位导针,空心钻钻孔后,沿导针拧入 2枚长短适宜的直径为4.0mm或3.5mm的半螺纹空心螺钉,空心螺钉半螺纹要通过骨折端,退出导针后空心螺钉内穿入直径 0.8mm钢丝,于髌前“8”字捆扎,被动活动膝关节,了解骨折固定稳定情况后,拉紧钢丝固定。修补扩张部的撕裂软组织,关闭切口。术后 1周内 CPM被动关节活动,术后 3～9d开始扶拐下地站立、行走并主动屈伸锻炼。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素、脱水剂 23d,术后次日开始进行肌肉等张静力收缩运动,术后 48 h拔除伤口引流管,骨折在坚强内固定下,术后 1周可扶拐下地负重活动,并开始膝关节主动屈伸功能锻炼,应用 CPM者效果更好。定期复查术后 X线片,骨折愈合后取出内固定。

2 结 果

术后 1、3、6、12个月对所有患者随访,随访时间为 12～24个月,平均 15个月。随访后疗效按 Lysholm膝关节评分标准评定[2],克氏针张力带组优 15例,良 13例,可 3例,差 1例,优良率 87.5%;钢丝张力带组优 18例,良 14例,可 10例,差 2例,优良率 72.7%;空心钉张力带组优 16例,良 4例,可1例,优良率 95%。3组张力带内固定治疗髌骨骨折术后膝关节功能情况采用χ2检验,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨,是伸膝装置的重要组成部分,骨折多为关节内骨折,重建髌骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手术内固定治疗,骨折移位超过 3 mm与关节面超过 2mm是手术的适应症[3]。骨折多为间接暴力导致的横型或部分粉碎性髌骨骨折,骨折端分离多超过 5mm,且常伴有关节囊及髌旁腱膜撕裂等严重软组织损伤。髌骨骨折治疗的目的是保持伸膝装置的连续性,保持髌骨的功能,减少伸膝无力、创伤性关节炎等并发症的发生[1]。目前治疗髌骨骨折的方法较多,现主要采用克氏针张力带、钢丝张力带和空心钉张力带固定方法,这三种方法各有优缺点。

克氏针张力带内固定具有比较可靠的生物力学固定效果,在骨折固定过程中可以反复调整克氏针,因而具有复位较准、固定强度相对较大等优点。但对于稍复杂的粉碎性骨折,该方法无法固定骨折块,如果髌骨关节面整复比较困难,操作过程中克氏针位置固定不佳,需要反复进针从而加重骨折,并且术后易引起克氏针松脱,导致手术失败;再次有因克氏针针尾残留过长,膝关节屈伸时克氏针容易刺激局部皮肤,引起疼痛甚至针尾穿破皮肤而引起伤口感染、骨髓炎等影响功能恢复;最后钢丝与克氏针有时可能会出现电解反应,可造成克氏针松动与钢丝断裂,甚至骨折不愈合,从而影响膝关节伸屈活动,甚至内固定失败[4]。

钢丝张力带内固定具有术中操作相对简单,容易掌握,并能将骨折块向中心聚合等优点[5],但本方法没有对骨折端加压和抵抗张力作用,术后早期膝关节功能锻炼时容易导致钢丝出现松脱或断裂的可能,所以术后需要石膏托或支具较长时间固定患肢,膝关节不能早期功能锻炼,影响膝关节的功能的恢复[6]。

空心螺钉钢丝张力带内固定是近几年来发展比较成熟的张力带内固定方法,膝关节早期功能恢复满意,它与传统的张力带内固定治疗方法相比具有优越性。首先,空心螺钉抗拔出强度大且有对骨折端初始加压作用,2枚空心螺钉同时固定还具有防止骨折旋转作用,Carpenter等[7]比较了 4种常见髌骨骨折内固定方法后认为,空心螺钉钢丝张力带内固定方法的固定力量最强。其次,钢丝能通过对骨折的捆扎及紧缩等作用达到对骨折的坚强固定,便于早期膝关节功能锻炼;再次,空心钉张力带能防止钢丝和空心钉松脱及滑动,最大限度地减少了对周围软组织的刺激,有利于骨折的愈合;最后,本方法手术固定操作相对简单,可直视下修复关节囊及髌旁腱膜撕裂的软组织,最大程度的恢复膝关节功能。

克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定是治疗髌骨骨折传统方法中最主要的方法,疗效肯定[8],其固定牢固较可靠,可以适当早期活动,使关节功能恢复到最大程度。但从所有随访病例结果显示采用空心螺钉钢丝张力带固定固定其预后比克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定好,这是因为空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折,既有空心钉、钢丝的加压作用,又有 2枚空心螺钉固定对抗剪力与钢丝共同加强固定,同时又保留了膝关节活动时动力加压的作用。而且空心螺钉钢丝张力带内固定比克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定有较好的生物力学稳定性,大大的减少了对髌骨周围软组织的刺激,减少了术后并发症,明显减少了术后内固定失败的发生率。本组空心螺钉钢丝张力带内固定有 1例膝功能恢复不理想,是因为陈旧性骨折所致。

髌骨骨折的良好固定有利于早期功能活动,减少并发症,最大限度的恢复膝关节功能。从三组随访结果对比分析,空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折并发症相对较少,固定可靠,其生物学性能优于克氏针张力带内固定及钢丝张力带内固定。空心螺钉钢丝张力带内固定也具有它的不足,首先术中要注意骨折复位和空心螺钉平行拧入;再次,空心螺钉价格相对昂贵,使其广泛应用基层医院还受一定限制。从所有随访病例结果显示应用空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折生物力学稳定,固定牢靠,膝关节功能恢复良好,是目前治疗髌骨骨折的最佳选择之一。

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