李春艳

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是一种发生于老年期的以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性病变性疾病。临床特征为记忆、理解、言语、判断、计算、运动等多种功能障碍，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变，自然病程约3 ～15 年。具有起病隐袭、致残率高、持续性智能衰退而无缓解的特点［1］。AD 是老年期痴呆的一个主要类型，患病人数约占老年期痴呆患者总人数的2/3。2009 年世界阿尔茨海默病报告“全球患病人数超过3500万”，2010 年世界阿尔茨海默病报告“由痴呆导致的损失为6040 亿美元，超过全球GDP 的1%”，是全球老年人的主要致残、致死疾病之一。

1 AD 流行病学现状

1.1 患病率 2005 年，一项跨越中国4省市(北京、上海、成都、西安)的流行病学调查报告证实，我国AD 患病率为4.8%，女性(6.6%)高于男性(2.9%)。研究表明，AD 具有明显的年龄特异性，其患病率随着年龄增长而增加。55 ～64 岁组为0.2%，65 ～74 岁组为1.2%，75 ～84 岁组为5.7%，≥85 岁组为23.3%［2］。张振馨等［3］对中国东北、西北、东南、西南4 个地区3960 万人群进行分层、多级、整群抽样研究，经加权调整抽样误差后的结果显示，＞55 岁人群AD 患病粗率合计为2.0%，＞65 岁为3.5%。据国际老年痴呆协会中国委员会的数据，我国老年痴呆患病率在＞65 岁人群当中平均为6.6%，而且患病率每5 年约增长1 倍，＞80 岁超过22%，根据推算，全国老年痴呆患者已超过600 万。

1.2 发病率 目前，我国关于AD 发病率的研究相对较少。国内有关调查表明，＞60 岁 AD 年平均发病率为0.28%［4］，张明园等［5］曾报道上海地区＞55 岁、＞60 岁及＞65 岁AD 年发病率分别为0.42%，0.56%及0.89%。屈秋民等［6］对西安地区近3000 人随访3 年后发现AD 年发病率＞55 岁为0.54%，＞65 岁为0.69%。

1.3 死亡率 世界各国报道痴呆死亡率为0.8% ～27.0%不等，国内研究也不多，朱紫青等［7］随访3531 名＞65 岁老年人，其中AD 死亡率为17.68%，洪震等［8］］对上海城乡5672 名痴呆老年人进行40 月随访研究，显示痴呆死亡率为6.06/1000 人年，男性痴呆死亡率为5.344/1000 人年，女性为6.631/1000 人年，结果显示AD 导致死亡的相对危险度为1.71。该病已成为继心脏病、癌症、卒中之后，导致老年人死亡的第4 大病因。1.4 致残率 痴呆是老年人群中的主要致残因素之一。第2 次全国残疾人调查的数据显示，所有致残疾病中，痴呆是老年人群发生精神残疾的主要原因(占43.5%)，并主要引起一级精神残疾［9］。

2 AD 的危险因素和保护因素

2.1 AD 危险因素 增龄及衰老是AD发病的关键性危险因子［10］;女性患病率高于男性;受教育程度低者患病率高于受教育程度高者;AD 家族史是指一级亲属(父母、兄弟、姐妹)中至少有1 位患AD，许多研究都支持痴呆家族史作为痴呆的危险因素［11］;越来越多的病例对照研究表明，头部外伤是痴呆的病因性危险因素，增加以后发展成AD 的危险性，社区病例对照研究发现使用雌激素比不使用雌激素者其AD 及痴呆的危险性降低;另有一加拿大的研究结果显示，从事暴露于黏合剂、杀虫剂和化肥的职业者其患AD 的危险性也会增加，但仍需做进一步探讨;除了上述因素外，铝摄入增加、甲状腺疾病、维生素B1缺乏等也被认为是AD 和痴呆的危险因素之一［12］;各种血管性因素如高脂血症、糖尿病、肥胖症、动脉硬化、高血压、脑血管意外与AD 发病有关;同时抑郁症及抗抑郁药物的使用可导致、加速、加重认知障碍(包括痴呆);AD 发病还与生活方式有关，吸烟、大量饮酒、缺乏运动和脑的锻炼可能增加AD 的危险，而活跃的、与社会和谐的生活方式可减少痴呆的患病［13］。以上危险因素可以从3 个层面来解释，低层因素、中层因素和上层因素。低层危险因素主要是生物学因素，如高血脂、高胆固醇和高血压，中层危险因素是指行为和心理因素，如吸烟、缺乏身体锻炼、营养失调等这些因素可以触发生物学反应并导致疾病，中层危险因素是可以通过干预而改变的。所谓上层危险因素，是指社会、物理、经济、环境因素，它们是中层危险因素的“前因”，也是低层危险因素的“前因”，最终由低层危险因素造成疾病。社区干预主要针对中层和上层危险因素，而临床干预主要针对个体层面，通过鼓励积极的行为生活方式来缓解低层危险因素的影响［14］。

2.2 AD 保护因素 从上述危险因素的各项研究可见，有些危险因素的相反方向即可能是保护因素。例如，低教育、年龄增加(老化)、伴昏迷的头部外伤、雌激素缺乏等，可以推测其相反的方向，即早年接受教育或智力因素、抗衰老、预防头部外伤、雌激素替代治疗可能具有防止或延迟AD 和痴呆发生的保护作用。同时娱乐和社会活动、躯体锻炼、持续思维刺激、中等量饮酒等可能是AD 的保护因素。

3 AD 三级预防对策

3.1 AD 一级预防对策 AD 一级预防是在AD 未发生时针对危险因素采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO 提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。一级预防是最积极最有效的预防措施，措施如下。

3.1.1 针对机体的预防措施:(1)合理膳食:研究表明，热卡及脂肪摄入过多可增加AD 发病的危险性，故应限制总热量及脂肪摄入;多补充烟酸有益于预防AD，故应摄入含烟酸较多的食物包括鸡蛋、家禽、乳制品和鱼［15］;多吃水果蔬菜可通过抗氧化剂抗炎作用减少AD 的发生，适量补充维生素B12及叶酸有助于防治痴呆，故应多食用全谷类食物、蔬菜及鱼类［16］。(2)戒烟限酒:研究认为吸烟是认知功能降低的强危险因子，吸烟越多患病率越高，吸烟者比不吸烟者AD 患病率增高50%［17］。大量饮酒可导致脑损伤，加重AD 发病的危险，而中小量饮酒可能减少AD 发病的危险［18］，故老人应戒烟、限酒。(3)适量运动:缺乏体育锻炼是AD 重要危险因素之一，Mattson［19］将体育锻炼列为防治AD 四大重要措施之一。研究表明经常进行太极拳、散步、手部健身球、棋牌运动可以有效预防AD。根据国家体育总局制定的标准，每周参加体育锻炼≥3 次、每次体育锻炼持续时间≥30 min、每次体育锻炼的运动强度达到中等(含中等)以上，老年人可以根据自己的身体状况选择适合自己的锻炼方式。与此同时Mattson［19］认为脑功能锻炼可显著增加脑血流量，将脑功能锻炼也列为防治AD 四大重要措施之一。脑功能锻炼包括多动脑、多学习，加强左半身肢体及双手手指锻炼，尽量多参与社会活动及复杂的职业活动，日本一项报道显示经常咀嚼也能预防老人记忆力减退。故坚持体育锻炼和脑功能锻炼对预防AD 极为重要，切勿忽视。(4)预防和治疗相关疾病:定期进行体检，及早发现、及早治疗高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、脑血管意外等各种心血管疾病，降低AD 的发病风险。

3.1.2 针对环境的预防措施:对可能增加AD 发病风险的生物因素、物理因素、化学因素等做好预防工作。在生物因素中尤其要对遗传致病因素作好预防工作。有研究认为痴呆家族史是AD 最密切、最稳定的相关因素，认为痴呆家族史增加AD 的发病风险［20］。因而应将有痴呆家族史的老年人列为AD 预防干预的重点人群。此外环境中病毒(特别是单纯疱疹病毒感染时)、细菌、寄生虫、变态反应、外伤等都容易导致老年痴呆的发病，用铝制容器烧制饮水或长期接触化学毒物也可能是潜在的导致老年人痴呆的危险因素［21］，因而应降低对这些物理、化学因素的暴露水平。

3.1.3 针对社会致病因素的预防:研究发现抑郁症是AD 发病的危险因子之一，且使用精神抑制药可导致、加速、加重认知障碍［22］。故应鼓励老年人多参加集体活动，克服孤独与抑郁情绪，抑郁症患者应及早治疗。应尽量减少紧张和压力，养成良好的生活规律。长期处于急慢性应激刺激有损于认知功能，因而保证休息及睡眠对调节心理、改善脑力活动极为重要。研究发现丧偶可能是AD 的危险因素，因而丧偶的中老年人也应列为AD 预防干预的重点人群。

3.2 AD 二级预防 AD 的大多数病因不完全清楚，因此要完全做到一级预防是不可能的。但由于AD 的发生大都是致病因素长期作用的结果，因此做到早发现、早诊断并给予早治疗是可行的。AD“三早”预防的根本办法是做好宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平。通过普查、筛检和定期健康检查以及群众的自我监护，对已出现轻度认知障碍(MCI)的对象包括记忆及智力减退达到二、三级的对象进行早发现、早诊断、早治疗，降低MCI 向AD 的转化率。对痴呆病人进行筛查比较敏感的工具是简易智力状态检查量表(MMSE)，除检查MMSE还要进行记忆、言语、定向、注意及行为方面的测定。此外对老年性痴呆首发症状的识别有利于对痴呆的早期诊断，老年性痴呆病人常见首发症状表现为学习和记忆保持障碍、完成复杂工作时存在困难、推理能力障碍、定向障碍、言语障碍和行为障碍［23］。

3.3 AD 三级预防 三级预防亦称临床预防，三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。对症治疗可以改善症状、减少疾病的不良反应，预防并发症和伤残等。对症治疗措施包括联合用药、智力训练、实践、怀旧干预、作业疗法、运动疗法等。对已出现认知障碍的老年人，促进其身心方面早日康复，使其恢复生活自理能力。康复治疗包括功能康复、心理康复、社会康复和职业康复。康复训练包括日常生活能力的训练、认知功能的训练、心理治疗、体力活动/锻炼/文娱活动/社交活动等。相关研究发现综合康复训练可有效改善患者认知功能、日常生活能力和精神行为症状［24-25］。

综上所述，AD 是可防可控的，对AD实施三级预防策略，可以有效降低AD 的患病率、发病率、致残率及死亡率，有必要在社区卫生服务工作中进行推广。

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