王有存，潘 凯，韦 侨 (广西河池市第一人民医院神经外科，广西 河池 546300)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种常见的高发病率、高致死致残率的脑血管疾病，基底节区是最常见的高血压脑出血部位［1］。2008年1月～2011年9月，笔者采用显微外科开颅血肿清除术治疗66例高血压基底节区脑出血患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:66例HICH患者，男41例，女25例，年龄41～78岁，平均62.3岁，均为首次发病。急诊头颅CT扫描检查确诊为基底节区出血，按多田公式计算血肿量30～100 m l，平均48.5 ml。

1.2 手术方法:所有患者于脑出血发作后24 h内完成手术。采用颞部骨窗开颅，骨窗约3～5 cm，采用颞中回或颞上回皮层造瘘约直径2～3 cm，逐步吸除脑组织达血肿腔，采用自动牵开器牵开血肿腔壁，在显微镜下逐渐轻柔的吸除血肿，小电流量电凝止血，血肿腔壁用速即纱敷贴止血，缝合硬脑膜，硬膜外引流管引流1 d后拔除。

1.3 颅内压测定:于术后3 d、5 d、7 d时腰椎穿刺术，测量颅内压。

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后即时和3 d时头颅CT检查:再出血9例，均为原发部位血肿腔壁再出血，再出血组5例死亡，血肿清除组3例死亡，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.89，P=0.001)。

2.2 术后随访3个月:根据GOS量表评定［1］:1分(死亡)8例，2分(差，植物状态生存)4例，3分(中，生活不能自理，不能自行走动)10例，4分(良，生活基本自理，有轻中度神经功能障碍)29例，5分(优，恢复工作，正常或轻微神经功能障)15例。

2.3 术后血肿清除组和再出血组颅内压比较:术后颅内压均有增高，以术后第5天时最高，血肿清除组于第3 d、5 d、7 d时颅内压明显低于再出血组。见表1。

表1 术后血肿清除组与再出血组不同时间点颅内压比较(±s，mm H2 O)

表1 术后血肿清除组与再出血组不同时间点颅内压比较(±s，mm H2 O)

注:①术后3 d与术后5 d P＞0.05，术后3 d与术后7 d P＜0.05，术后5 d与术后7 d P＜0.01;②术后3 d、术后5 d、术后7 d各组间比较P＞0.05;1 mm H2 O=0.009 8 kPa

组别 例数 术后3 d 术后5 d 术后7 d血肿清除组①57 362±134 385±148 293±152再出血组② 9 514±165 538±192 492±176 t值 3.065 2.767 3.575 P值0.003 0.007 0.001

3 讨论

高血压脑出血手术治疗的目的是清除血肿、解除压迫、减轻继发性脑损伤、有效止血防治血肿进一步扩大。有学者研究锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血后认为在显微镜或内镜辅助下锁孔血肿清除术有助于降低术后再出血发生率［2］，手术创伤小，能更好地保护神经功能，在轻症患者能获得较好的预后。

由于高血压脑出血是一个对理念、技术和精准度都要求很高的手术［3］，采用显微外科技术进行手术治疗符合微创理念。手术显微镜具有照明充足均匀、术野清晰、立体感强、可调节放大倍数等特点，比传统直视下手术具有无可比拟的优势。显微镜下能很好地区分血肿与周围脑组织及一些细小的穿通动脉，避免突破血肿边界造成新的损伤，避免盲目吸引，能清晰地辨认出血责任动脉并用微量电流电凝止血，有效地减少对周边脑组织及穿支血管的误伤，从而做到了良好的脑保护［4］。使用自动牵开器牵拉脑组织时，要避免对抗牵拉以免加重脑组织的牵拉损伤。有些与脑组织粘连较牢固的血凝块，往往是出血部位，此时可用双极电凝电灼血凝块并用显微剪刀轻柔的剪除。

高血压脑出血的继发性脑损害及术后并发症是导致患者死亡的主要原因，其中术后再出血是致死原因之一。本组66例患者中，再出血9例，均为原发部位血肿腔壁再出血，4例再出血患者出血量较少，通过加强保守治疗存活，5例再出血量较多的患者因家属选择放弃再次手术治疗而死亡。血肿清除组有3例死于其他并发症。通过对血肿清除组和再出血组术后颅内压的观察，发现术后颅内压均有增高，以术后第5天时最高，术后血肿清除组颅内压明显低于再出血组，反映了去骨瓣减压可有效降低颅内压，能充分代偿术后脑水肿、少量再出血导致的颅内压增高。有报道高血压脑出血术后再出血的高危因素为长期高血压和术中未见到出血责任动脉［5］。本组全部采用显微镜下手术，有大部分患者术中不能寻找到出血责任动脉，若术中极力寻找出血责任动脉势必加重深部重要脑组织的损伤。有学者认为再出血发生的最主要因素是术中、术后血压波动对出血部位血管的冲击，术中和术后使血压保持平稳，并使血压控制在要求的范围内，可使术后再出血减少，死亡率降低。

总之，高血压脑出血外科手术能有效地降低患者颅内压，力争最大限度的保护脑功能，术前、术中和术后保持血压平稳，防止再出血，方能取得较好的疗效。

［1］ 王宏勤，许世辉，刘晓东，等.脑出血内、外科治疗随机对照试验的Meta分析［J］.中华神经外科杂志，2011，27(4): 469.

［2］ 陈 高，张建民，吴 群.锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(11):931.

［3］ 游 潮，李 浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27(8):757.

［4］ 宋少军，章 翔，费 周，等.去骨瓣减压与保留骨瓣治疗高血压脑出血时颅内压变化的比较［J］.中国危重病急救医学，2007，19(6):380.

［5］ 陈铮立，蔡学见，王玉海，等.高血压脑出血术后再出血的高危因素及预防措施［J］.江苏医药，2006，32(10):925.