董 静，李 铎，李文歌，张 凌，马丹丹★

（1.中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029；2.中日友好医院 肾内科，北京 100029）

继发性甲状腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）的常见并发症之一。在1953年美国医生Cohen和Diamond[1]就报告了1例慢性肾衰竭并发SHPT导致面部畸形改变的病例。从1991年始，陆续有巴西、美国等国外学者报告了20余例类似病例，患者的临床表现多数被描述为“狮样面容”[2～4]，也有被描述为“大头”[5]、“肿胀脸”[6]等。2004年，土耳其的Sagliker医生报道了这种面部容貌的变化，并将面部改变及其他伴发的一系列的相关症状首次命名为Sagliker综合征（Sagliker syndrome，SS）[7]。

目前，对SS相关的病因研究还很少。本研究主要通过对比SHPT伴发Sagliker综合征的患者和单纯SHPT患者之间的透析龄和骨代谢血液指标，为进一步的SS病因探索提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择自2005年至今由中日友好医院肾内科收治的规律性血液透析的患者共34例，所有患者均经肾内科确诊为继发性甲状旁腺机能亢进。同时，由3名该院口腔医学中心副主任医师根据X线头影测量值是否有变化分为2组，X线头影测量有变化的8例患者为继发性甲状旁腺机能亢进伴发Sagliker综合征组（SS组），X线头影测量无变化的26例患者为单纯性甲状旁腺机能亢进组（单纯SHPT组）。见图1，封二。

1.2 研究方法

对SS组及单纯SHPT组的患者分别在透析龄和各项骨代谢相关的血液指标上进行对比。

测定血钙、血磷、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及血清全段甲状旁腺激素（serum intact parathyroid hormone，iPTH），所有标本均为清晨透析前采血，血清生化检测使用日本日立7600型血生化自动分析仪，钙、磷、ALP采用比色法，正常值：钙2.00～2.75mmol/L，磷0.81～1.78mmol/L，ALP 40～150IU/L。血清iPTH采用美国DLS公司intact-PTH 10-8000药盒，酶联免疫吸附法，正常值12～88pg/ml。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0进行均数及标准差统计，并对有关联的骨代谢血液指标进行线性回归分析。

2 结果

2.1 透析龄

透析龄均值SS组为146±45个月，单纯SHPT组为125±24个月，总均值为130±20个月。

2.2 骨代谢血液指标

SS组和单纯SHPT组的血钙、血磷、ALP浓度及iPTH浓度见表1。2组患者的ALP浓度存在显著性差异（P＜0.01）。

2.3 透析龄对骨代谢血液指标的影响

透析龄对2组患者血钙和血磷的影响见图2、图3。可以看出，2组患者透析龄基本分布在50～200个月之间。在透析龄为100～200个月时，SS组血钙浓度保持2.4～2.5mmol/L的水平；单纯SHPT组在2.4～2.8mmol/L的水平。SS组血磷浓度随透析龄增加呈现不规律变化，单纯SHPT组的血磷浓度基本在1.5～2.5mmol/L的范围内。

表1 2组患者骨代谢相关的血液指标

透析龄对患者的ALP和iPTH影响的差异见图4、图5。由图4可见，SS组的ALP浓度基本保持在500U/L以上，而单纯SHPT组大部分处于500U/L以下。在透析龄相同时，SS组的ALP浓度均高于单纯SHPT组。在透析龄为100～150个月的范围内，单纯SHPT组的ALP浓度跳升至500～1000U/L的区间。

由图5可见，单纯SHPT组的iPTH浓度随透析龄的增加呈现上升趋势，且在透析龄为100个月以后维持2000pg/ml以上的水平，部分病例甚至保持在3000pg/ml以上。SS组的iPTH浓度随透析龄的变化不明显，一半左右保持在2000pg/ml的水平。

表2 不同透析龄的2组患者指标对比差异样本

因2组患者透析龄基本分布在50～200个月，观察此范围内的不同透析龄的2组患者血液指标的差异，见表2。可见，透析龄相近的2组患者，血钙浓度均值基本相近，但SS组的ALP均值均显著高于单纯SHPT组（均P＜0.01）。2组患者的iPTH均值均为正常值的25～32倍。随着透析龄的增加，SS组的血磷浓度由低于单纯SHPT患者，变化为高于单纯SHPT患者。

2.4 血钙与iPTH的关系

图6分别给出了SS组和单纯SHPT组血钙浓度和iPTH浓度的关系。SS组血钙浓度在2.4～2.5mmol/L时，iPTH浓度并未随血钙浓度增加而下降，而单纯SPTH组血钙浓度在2.2～2.5mmol/L时，iPTH浓度随着血钙浓度增加而有所下降。

2.5 碱性磷酸酶（ALP）与iPTH的关系

2组患者ALP浓度和iPTH浓度的关系见图7。结果显示，对SS组iPTH浓度而言，每增加100pg/ml，ALP浓度增 加118.8U/L（y=1.1875x-1320.8，R2=0.4923），对于单纯SHPT组，iPTH浓度每增加100pg/ml，ALP浓度增加24.6U/L（y=0.2461x-92.311，R2=0.2468）。

3 讨论

Sagliker综合征患者因面部颌骨、身高、全身骨骼等方面的改变，生活质量受到了严重影响。张凌等[8]对10例行甲状旁腺全切除术后的Sagliker综合征患者的研究发现，其iPTH显著下降，骨骼畸形停止发展，营养不良得到改善。然而，目前尚未发现对Sagliker综合征患者的病因进行探讨，本文从透析龄及骨代谢相关血液指标方面，将Sagliker综合征患者与单纯SHPT患者进行对比，初步探讨其发病原因。

本研究从透析龄上来看，SS组（146个月）要长于单纯SHPT组（125个月），在透析龄分别为50～100个月、100～150个月、150～200个月的区间，SS组的ALP浓度均值均显著高于单纯SHPT组（均P＜0.01）。碱性磷酸酶（ALP）作为成骨细胞活性的一种标志物，参与矿化且有利于成骨过程。由以上两点来看，SHPT患者透析时间越长，发展成为Sagliker综合征的可能性就越大。因而，透析龄可能也是Sagliker综合征的一个危险因素。

从血钙浓度均值上看，SS组（2.55mmol/L）和单纯SHPT组（2.55mmol/L）基本在同一水平，并且都在较正常的范围内。但值得注意的是，SS组的血磷浓度（1.93mmol/L）虽略低于单纯SHPT组（2.21mmol/L），但随着透析龄的增加，SS组的血磷是呈现上升的趋势，单纯SHPT组却没有出现这样的趋势，但所有值都比正常值高。2组患者的血磷均值都高于正常值，这可能是由于慢性肾功能不全的患者长期进行透析治疗，虽然可维持血中钙离子的浓度，但是患者血液中的高磷却不能很好的排泄到体外，并且可能出现透析不充分的现象，因而血钙值接近正常但血磷偏高。因本文所获取的原始数据中未引用与透析充分性相关的数据，因而不能从透析充分性上进行更深入的分析。另外，SS组随着透析龄的增加血磷均值逐渐上升，而单纯SHPT组并没有出现这样的情况，因而可能说明随着透析时间的增加，血磷值控制越差的慢性肾功能不全的患者发展成为Sagliker综合征的可能性更大。这也提示我们，在临床工作中，不仅要监控血钙值，还要密切监控及调整血磷。

本研究中，SS组的ALP浓度均值（1185U/L）显著高于单纯SHPT组（491U/L，P＜0.01），而iPTH浓度在2组（2109pg/ml vs 2371pg/ml）的差异并不明显，虽然其iPTH浓度均处在非常高的水平。这可能表明，Sagliker综合征患者体内存在某种机制，使iPTH浓度处于高水平的情况下，ALP浓度远高于单纯SHPT患者。因ALP参与矿化且有利于成骨过程，这正与Sagliker综合征患者上下颌骨畸形增生的临床表现相符，进一步证实了我们的判断。

人体内源性PTH调节的最终结果是降低血磷、升高血钙，而钙是调节PTH分泌的最重要因素。Hoenderop等[9]的研究发现，当血钙在1.88～2.63mmol/L时，低血钙刺激甲状旁腺分泌PTH，高血钙抑制PTH的分泌。当血钙超出此范围时，PTH的分泌仅有轻度的改变。对于SS组而言，血钙浓度在2.4～2.5mmol/L时，并没有出现高血钙抑制iPTH分泌的现象。但单纯SHPT组的血钙浓度在此范围内时，随着血钙浓度的增加出现了iPTH下降的情况，这与Hoenderop等人的研究情况相符合。

碱性磷酸酶（ALP）作为成骨细胞活性的一种标志物，在继发性甲状旁腺功能亢进时随着血清中iPTH的升高也出现升高[10]。从拟合的结果显示，Sagliker综合征患者ALP浓度对iPTH浓度的变化较单纯SHPT患者更为敏感。这提示我们，当单纯SHPT患者iPTH浓度升高时，ALP上升幅度随iPTH上升幅度较以前明显增加时，其发展成为Sagliker综合征患者的可能性加大。

本研究初步探讨了Sagliker综合征患者的部分病因，但由于样本量有限，关于Sagliker综合征的发病原因，还需要进行进一步的深入探讨。

[1] Cohen J，Diamond I.Leontiasis ossea，slipped epiphyses，and granulosa cell tumor of testis with renal disease：report of a case with autopsy findings[J].AMA Arch Pathol，1953，56（5）：488-500.

[2] Dantas M，Costa RS，Jorgetti V，et al.Facial leontiasis ossea：a rare presentation of hyperparathyroidism secondary to chronic renal insufficiency[J].Nephron，1991，58（4）：475-478.

[3] Lee VS，Martinez S.Leontiasis ossea in secondary hyperparathyroidism[J].J Bone Miner Res，1997，12（11）：1952-1953.

[4] Reidy JM，Motamedi K，Berens D，et al.Renal osteodystrophy with leontiasis ossea deformity[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119（5）：525-527.

[5] Lee VS，Webb MS，Martinez S，et al.Uremic leontiasis ossea："bighead"disease in humans？ Radiologic，clinical，and pathologic features[J].Radiology，1996，199：233-240.

[6] Fisher D，Hiller N，Drukker A.Nephroquiz for the beginner：A swollen face in a girl on haemodialysis.Diagnosis：renal osteodystrophy[J].Nephrol Dial Transplant，1999，14（7）：1797-1798.

[7] Sagliker Y，Balal M，Sagliker Ozkaynak P，et al.Sagliker syndrome：uglifying human face appearance in late and severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure[J].Semin Nephrol，2004，24（5）：449-455.

[8] 张凌，姚力，花瞻，等.甲状旁腺全切除术治疗10例Sagliker综合征疗效评估[J].中华内科杂志，2011，50（7）：562-567.

[9] Hoenderop JG，Nilius B，Bindels RJ.Molecular mechanism of active Ca2+reabsorption in the distal nephron[J].Annual review of physiology，2002，64：529-549.

[10] 张建荣，张凌.慢性肾脏病继发性甲旁亢[M].北京：人民军医出版社，2010.23-24.