董双霞

浙江省温州市中心医院呼吸内科，浙江温州 325000

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是分枝杆菌属内除结核分支杆菌复合群（结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌[1]。NTM 广泛存在水、土、灰尘等自然环境及动物与鸟类中，NTM 肺病主要传播途径是经呼吸道吸入[2]。NTM 侵犯肺脏，称之为NTM 肺病，为NTM 病中最常见的。近年来，由于获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）流行及实验室检测手段提高等因素，NTM 肺病的发病率呈增多趋势，在不少国家和地区已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题[3]。目前尚未见我国大样本量的NTM 病流行病学调查资料，但我国历次结核病流行病学调查资料显示，NTM 分离率从1990 年的4.9%升至2000 年的11.1%，2010 年为22.9%，这基本反映出我国NTM 病呈明显上升的态势[4]。由于非结核分枝杆菌肺病进展缓慢，临床表现和影像学无明显特异性，容易误诊为肺结核或漏诊。现通过回顾性分析我院经临床及细菌学分离、培养鉴定确诊的10 例NTM 肺病的CT 特点，来提高临床医师对NTM 的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009 ～2013 年收治的非结核分枝杆菌肺病10例。在这组非结核分枝杆菌肺病的患者中，男4 例，女6 例，年龄45 ～76 岁，其中男患者2 例有COPD 病史，1 例患者基础有支气管扩张，1 例基础有糖尿病而无基础肺疾病，女性患者3例患者无基础疾病，均为围绝经期妇女，1 例患者既往肺结核，1 例患者有脊柱侧弯合并COPD，1 例患者基础有支气管扩张。

1.2 方法

所有病例均有影像学检查和病原学检查，且诊断标准均参照2000 年中华医学会结核病学分会发布的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》及2007 年美国胸科学会（ATS）发布的《NTM 肺病诊断和治疗指南》，有相应的呼吸系统症状和影像学改变并符合下列条件之一的患者，可诊断为NTM 肺病：（1）至少2 次同一菌种痰培养阳性；（2）至少1 次支气管冲洗或灌洗液培养阳性；（3）肺活检有典型分枝杆菌病的病理改变，肉芽肿性炎或抗酸杆菌阳性，且NTM 培养阳性，或有典型的分枝杆菌病的病理学改变，至少1 次痰或支气管冲洗液培养阳性[5]。

2 结果

本组病例发病年龄平均为52 岁，影像学检查发现肺内病变，并从标本中分离出分枝杆菌，本组患者送检3 例患者送检痰分支杆菌培养2 次阳性，6 例患者送检灌洗液培养非结核分支杆菌，1 例患者行肺穿刺活检见典型分枝杆菌病病理改变，且NTM 培养阳性。本组10 例非结核分枝杆菌肺病病例病灶位置分布特点：累及右肺的5 例（50%），累及左肺的3 例（30%），双肺累及的2 例（20%），其中病灶分布于右上肺尖的5例（50%）。形态学特点如下：出现空洞（图2）的8 例（80%），而位于肺尖后段的4 例（50%），靠近胸膜下的有6 例（75%）；空洞壁的形态上，薄壁的6 例（75%），厚壁的1 例（12%），空洞周边有浸润病灶的1 例（12%）。病变斑片状渗出影有1 例（10%），出现纤维性变1 例（10%），结节影（图5）5 例（50%），树芽征（图4）3 例（30%），其中9 例患者CT 上同时出现两种以上影像学形态。本组病例中合并有支气管扩张（图1）的6例（60%），病灶沿支气管播散的1 例（20%），肺门淋巴结肿大的2 例（20%），肺内病灶见有钙化的1 例（10%）。出现胸膜增厚（图3）的有7 例（70%），其中有1 例出现了胸积液。

图1 箭头所指为支气管扩张征

图2 箭头所指为靠近胸膜的薄壁空洞

图3 箭头所指为胸膜增厚，及纤维条索影

图1 、图2、图3 胸腔CT 患者为男性，76 岁，农民，经BALF 分支杆菌培养3+，影像学上可见多发支气管扩张、薄壁空洞、胸膜增厚及纤维条索状影多种形态混合存在

图4 箭头所指为树芽征

图5 箭头所指为小结节影

图4 、图5 胸腔CT 患者为女性，55 岁，体健，送检BALF培养缓慢生长非结核分枝杆菌，影像学上以两肺多发结节影、树芽征表现为主

3 讨论

NTM 肺病的临床表现、X 线影像学、PPD 试验、病理学检查都酷似肺结核，临床上对两者的鉴别诊断极为困难。但NTM 肺病也有一些特点：NTM 肺病好发于中老年人，且女性患病率高于男性，尤其是绝经期妇女最常见，大多数有肺部基础疾病如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋白沉着症等，或免疫缺陷[4]。NTM 临床表现与肺结核相似，但全身中毒症状轻，且咯血少见。NTM 与MTB 的菌体成分和抗原有其共同性，但NTM 的毒力较MTB弱，非结核分支杆菌（NTM）病与结核病有相似的病理，区别在于NTM 肺病干酪性坏死少见，组织反应较弱。本组病例中女性多于男性，为中年人或老年人，其中女性患者中无基础疾病的绝经期妇女占多数，另大部分患者有基础疾病，如COPD、支气管扩张，1 例患者有脊柱侧弯畸形，与文献报道基本符合。

NTM 肺病的影像学表现多累及上叶尖段和前段，可有结节影、斑片状及小斑片状实变影、空洞影，支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚等表现，且通常以多种形态病变混合存在[4]。在本组病例中，绝大部分患者有薄壁空洞，大部分患者有出现不同程度支气管扩张表现，较少有支气管播散；多位于上叶尖段，右肺病变多于左肺病变；肺门淋巴结肿大少，病灶钙化少。本组病例出现胸膜增厚占大部分，但出现胸积液的病例较少。故与肺结核比较，NTM 肺病特点总结如下：（1）薄壁空洞（图2），尤其是胸膜下空洞，周围常少有实质性浸润；（2）支气管播散少见而常为邻近局部扩展（图1）；（3）病变部位邻近胸膜明显增厚（图3）而胸腔渗液罕见。

目前尚无NTM 肺病治疗方案和疗程的统一标准。由于NTM 对大多数抗结核药物呈原始耐药[6]给临床治疗带来了很大困难，所以因注意选择多种药物（如喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类加上部分抗结核药物）联合治疗，一般选择5 ～6 种药物，NTM 病指南及相关文献均未明确指出NTM肺病的疗程，仅推荐疗程至痰培养阴转后12 个月。文献报道，NTM 肺病多采用18 ～24 个月的治疗方案[7-10]。

由于非结核分枝杆菌的临床表现、体征、影像学表现无明显特异性，容易误诊和漏诊，从而延误患者的及时治疗，临床上当患者接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，影像学表现为结节影、小斑片影、空洞影、实变和支气管扩张等多种病变形态同时存在，特别是出现近胸膜下薄壁空洞时，需考虑NTM 肺病，积极进行痰培养及菌种鉴定，减少漏诊和误诊。

[1] 中华医学会结核病学分会.非结核分支杆菌病诊断与处理指南[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（11）：650-653.

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[3] 唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：700-709.

[4] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：572-580.

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