张晓卫

沈阳军区总医院，辽宁沈阳 110840

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主动脉肌壁内，导致血管壁的分层。由于动脉壁中层组织坏死，血液经血管内膜裂口渗入主动脉壁并分开中层而形成的血肿，该病是一种起病急骤，发展较迅速的心血管极危重症[1]。2009 年5 月～2012 年11月我科收治了37 例主动脉夹层患者，将急救护理体会报道如下。

1 临床资料

37 例主动脉夹层患者中，男23 例，女14 例，年龄35 ～87 岁，均有高血压病史。按Debakey 分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例。在急诊抢救室因夹层破裂死亡9 例，24 例经急救处理后分别转入心血管内科、心血管外科住院治疗，4 例回家保守治疗。

2 观察及急救护理

2.1 病情观察及监测

主动脉夹层病情凶险，进展快，当医生诊断为主动脉夹层时，立即引起高度重视，给予脉搏、血压、血氧饱和度监测，吸氧5 ～6L/min，严格卧床休息，保持情绪稳定。迅速建立静脉通道，备好药物如止痛药吗啡或派替定、降压药硝普钠、常规抢救药肾上腺素、阿托品、多巴酚丁胺及临时起搏器等，对烦躁、呼吸急促、大汗的患者给予安定10mg 肌注或静推。静脉抽血检验血常规、凝血全项、血生化、心肌酶谱等，迅速执行医嘱，控制疼痛、血压和心率等，随时做好气管插管准备。

2.2 疼痛的观察及护理

该疾病最主要和最突出的症状是疼痛，呈刀割或撕裂样剧痛，有窒息或濒死感，难以忍受，常突然发作。疼痛多为突发心前区、腰背部或腹部。疼痛的性质、严重程度、部位的变化是判断病情的重要标志。如疼痛减轻后反复再次出现，提示夹层分离；疼痛加重或高血压控制后仍剧烈疼痛提示主动脉夹层动脉瘤继续扩展；剧烈疼痛持续加重，可致夹层突然破裂而死亡。在我科曾有2 例严重主动脉夹层患者在2min 内死亡。护士应仔细观察，掌握该疾病的疼痛规律，及时发现病情变化，报告医生。如患者疼痛明显，遵医嘱及时应用止痛药物如派替定75 ～100mg 或吗啡10mg 肌内注射。但须注意吗啡有降压和抑制呼吸的不良反应。疼痛处忌热敷、按压、拍打。烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂，使患者情绪稳定。

2.3 血压、心率的观察及急救护理

高血压是主动脉夹层分离的常见原因，导致夹层撕裂和血肿形成的主要原因是收缩压和左室射血速率的大小[2]。患者早期血压可偏高或正常，晚期可因夹层破裂出血而降低，约有1/3 的患者因剧痛而休克，大汗淋漓、颜面苍白、脉搏细弱及呼吸急促，血压却表现为不下降，反而升高，血压与休克呈不平行关系。有效地降低血压，减少对主动脉壁的冲击，从而抑制左室收缩功能，是有效遏制夹层扩展的关键措施。理想的降压水平是收缩压在100 ～120mm Hg 范围波动，使重要脏器达到适合灌注的相应水平。我科常用硝普钠静脉泵入，泵入过程中应使用避光材料包裹，以防止硝普钠遇光分解[3]，维持收缩压在100 ～120mm Hg，舒张压在70 ～80mm Hg，尿量要维持在25mL/h。护士降压过程中应密切观察血压、神志、尿量、疼痛情况，每5 分钟测量血压一次，认真观察，准确纪录，适时调整用药速度，切忌血压忽高忽低，保持稳定水平。严密监测心电波形变化，使用倍他乐克使心率控制在60 ～80 次/min，降低左室射血分数，防止血肿扩散[4]。

2.4 压迫症状的观察

由于夹层血肿所在部位不同，可出现各系统的临床表现。本组37 例患者都有心血管系统临床表现，当Ⅰ型和Ⅱ型夹层累及冠状动脉时，引起急性心肌梗死、心绞痛；累及主动脉瓣时，致主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰竭；夹层向外破裂，引起急性心包填塞而出现相应症状。本组17例病人有神经系统表现，是由于动脉弓部有三大分支即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。当夹层影响到任何分支时均可出现相应的症状和体征，如神志不清、头痛、昏迷或四肢血压和脉搏不对称、声音嘶哑。因此护士要密切观察声音、神志、眼球活动等变化，每1 ～2 小时观察1 次瞳孔变化，发现问题及时报告医生。本组有2 例患者在就诊中发现尿少，不足400mL，急查彩超，示血肿波及肾动脉造成急性严重狭窄，导致急性肾功能衰竭。因此，应及时抽取血标本以观察肾功能，准确纪录患者尿量，发现异常及时报告值班医生。此外，我科3 例女性患者入院后出现少尿，高钾致心跳骤停死亡。护士在观察病情的同时，还应多认真听取患者的主诉以了解患者的病情变化。

2.5 心理护理

该病起病急，疼痛剧烈难忍，患者多有濒死感，使患者极易产生恐惧、悲观、绝望，同时还可导致交感神经过度兴奋及儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩[5]，致使血压升高。我科采取护理措施是为患者创造安静环境，在止痛和降压的同时，让患者说出心里的质疑，护士深入了解患者的思想动态，积极与患者及家属沟通，加强健康教育，让患者了解基本发病经过与防治措施，取得患者的理解与信任，以配合医护治疗，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。积极开辟绿色通道，对费用不能及时到位的患者也要积极用药，以稳定患者的情绪，使其积极配合治疗与护理。

2.6 瘤体破裂的观察及预防

严密观察，早发现早治疗早解除诱因，主动脉瘤一旦破裂，患者死亡率极高，在急救室及时采取必要的预防措施，严格控制收缩压＜120mm Hg，应用镇痛、镇静剂，保持患者绝对安静，给予粗纤维素食品，早期服用缓泻剂或蜂蜜水，护士应经常询问大便情况，在床上排便避免太用力，防止瘤体因压力高而破裂。在抢救室及检查期间注意防止感冒。急性主动脉夹层需急诊手术者，应禁食，尽快抽交叉血术前准备。

2.7 检查及转运注意事项

因该疾病是高风险疾病之一，检查和转运前要签好风险协议书，在血压、心率降至正常时，抓紧时间医生护士同时前往，行车前检查好急救物品，备好急救药品及除颤仪，检查好输液管路保持通畅，行车时注意不应颠簸。

3 结果

来笔者科室急诊的37 例主动脉夹层患者进行急救护理干预治疗后，8 例患者病情稳定，安全转送到住院病区手术治疗24 例，保守治疗4 例；死亡9 例，死亡率32.1%。

4 讨论

主动脉夹层进展快，误诊率病死率高，是临床上少见而严重的急症[6]。近年来主动脉夹层患者逐渐增多，患者往往起病急，病情变化快，容易误诊，如抢救不及时就会导致患者死亡，作为急诊护理人员，应充分了解该病基本常识，对该病特征要有充分的认识，动态观察疼痛的改变，熟练掌握抢救原则，控制好血压心率，及时准确给药，急救技术过硬，做好心理护理，加强生活护理，多巡视患者，及时发现存在的情况，并向医生汇报病情，做出相应处理，及时调整药物，尽快转入后续治疗，安全度过急性期，使患者尽快康复[7-14]。

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