张博晴 孙 烈 杨季明 曹 喆 黄艳秋

南京医科大学第二附属医院心血管内科，江苏南京 210011

随着我国经济的发展，人民的饮食结构发生着变化，冠状动脉粥样硬化心脏病的发生率也在上升，冠心病介入诊断和治疗已在临床上被广泛采用。冠心病的患者多数伴有高血压、糖尿病等疾病，因此可能已有早期的肾功能不全，而造影剂的应用可能会加重肾功能的损伤，造成造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）。CIN已成为引起急性肾功能衰竭第3位致病因素[1]。CIN的发生延长了住院时间，增加了住院期间及远期死亡率和治疗费用[2-3]。早期干预是改善造影剂肾脏损害患者预后的重要措施[4]。临床上常用的血肌酐（serum creatinine，Scr）不能灵敏反映肾功能不全代偿期的肾功能损害情况。近年来发现一些新的血清标志物如血清视黄酸结合蛋白可作为肾功能损害的早期诊断指标。本研究的目的是探讨血清视黄酸结合蛋白（sRBP）与冠状动脉造影后造影剂肾病发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010年1月～2012年12月在本科住院行冠状动脉造影术或冠状动脉成形术的患者，共652例，男406例，女246例，年龄41～73岁，平均54.2岁；所有患者均应用非离子型低渗造影剂进行冠状动脉造影或冠状动脉成形术。排除标准：（1）基础肾功能异常；（2）碘过敏；（3）恶性肿瘤；（4）急慢性感染；（5）严重心功能不全；（6）近1个月内进行了造影剂检查的患者。所有患者禁用对肾功能有损害的药物。术前术后常规给予水化治疗。

1.2 方法

所有入选的冠心病患者分别于冠状动脉造影前24h内、冠状动脉造影后8h、24h和48h抽取空腹静脉血5mL，应用生化自动分析仪检测sRBP、Scr和BUN。所有患者入院后均签署冠状动脉造影或冠状动脉成形术知情同意书，所有手术均由同一手术小组成员完成。

1.3 CIN诊断标准

采用欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）推荐的标准，即使用造影剂后3d内引起Scr上升＞44μmol/L（0.5mg/dL），或较基础值升高超过25%，并排除由其他原因导致的肾功能损害。

1.4 统计学方法

计量资料用（）表示，组间比较使用单因素方差分析；计数资料比较用x2检验。所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究患者的一般特征

共652例，男406例，女246例，年龄41～73岁，平均54.2岁，糖尿病275例，高血压572例，稳定心绞痛217例，不稳定心绞痛421例，急性心肌梗死14例，CAG 431例，PTCA 221例：其中前降支冠状动脉121例，左旋支冠状动脉82例，右冠状动脉31例，其他12例。

2.2 CAG或PTCA前后指标变化的比较

研究患者中共出现59例CIN，占总数的9.0%。CIN组患者的sRBP在造影前24h内即出现升高，在冠状动脉造影后8h明显升高，24～48h仍持续升高；与非CIN组相应时间点相比，CIN组患者的sRBP显著增高（P＜0.05）。CIN组患者Scr和BUN在冠状动脉造影后8h无明显改变，24h开始升高，48h达最高值，与非CIN组相应时间点相比，24h和48h的sCr值较非CIN组的水平明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 CIN组和非CIN组各指标变化情况比较（±s）

表1 CIN组和非CIN组各指标变化情况比较（±s）

观察指标 CIN组 （n=59） 非CIN组（n=593） P造影前24h内sRBP（mg/ L） 86.3±31.3 46.8±32.2 0.000 Scr（μmol/ L） 71.5±7.2 68.1±6.7 0.7 BUN（mmol/ L） 6.5±2.1 6.2±2.5 0.9造影后8h内sRBP（mg/ L） 103.1±27.4 51.1±20.7 0.000 Scr（μmol/ L） 72.2±7.7 62.4±7.6 0.4 BUN（mmol/ L） 7.2±1.8 7.1±1.9 0.9造影后24h内sRBP（mg/ L） 147.1±19.6 57.1±24.7 0.000 Scr（μmol/ L） 169.2±13.4 71.6±11.4 0.000 BUN（mmol/ L） 12.2±2.5 8.1±1.5 0.000造影后48h内sRBP（mg/ L） 182.7±22.5 63.1±25.3 0.000 Scr（μmol/ L） 191.3±10.3 70.4±4.5 0.000 BUN（mmol/ L） 15.1±2.1 7.8±1.4 0.000

2.3 CAG或PTCA前sRBP升高与CIN发生的相关性

在CIN组中，有42例在造影前即出现sRBP升高，而正常的为28例，在非CIN组中，只有17例在造影前即出现sRBP升高，而正常的为565例，x2值为247.35，P＜0.05。见表2。

表2 sRBP升高与CIN发生的相关性

3 讨论

冠状动脉造影术或冠状动脉成形术已是诊断和治疗冠心病的主要手段，CIN是CAG或PTCA后的一个比较常见的并发症。单中心前瞻性研究发现在心内科住院接受冠状动脉造影及介入治疗的患者中CIN发病率为8.7%[5]。我们在本院接受CAG或PTCA的患者的研究中发现CIN发病率为9.0%，与国内外的报道相近。

CIN的发生主要与肾小球滤过率下降、肾髓质氧供应与氧需求之间失平衡及肾小管上皮细胞损伤等因素相关[6]。视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）是血液中维生素A的转运蛋白，主要是以视黄醇前清蛋白的复合物形式存在的，由肝脏合成，肾脏分解和代谢。甲状腺素转运蛋白可调节视黄醇在人体各组织间的分布，使前两者存在相互转化的关系[7]。视黄醇-RBP复合物可部分经肾小球滤过[8]，而游离RBP为低相对分子质量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜。当肾脏滤过功能降低时，肾小球滤过率和肾血流量降低而使血中各种形式的RBP贮积而显示血浓度升高。因此sRBP可以反应早期肾功能不全情况[9]。

我们研究发现与非CIN组相应时间点相比，CIN组患者的sRBP均显著增高（P＜0.05）。同时CIN组患者的sRBP在冠状动脉造影后8h就出现明显升高，24～48h仍持续升高；而Scr在冠状动脉造影后8h无明显改变，24h开始升高，48h仍持续升高，可见sRBP比sCr更早期的反应了肾功能受损。在CIN组中，有52例在造影前即出现sRBP升高，而正常的为7例，在非CIN组中，只有8例在造影前即出现sRBP升高，而正常的为585例，两者的x2值为247.35，P＜0.05，可见CAG或PTCA前sRBP升高与CIN的发生是密切相关的。

CIN目前无特别的干预措施，加强冠脉介入治疗围手术期的综合管理，包括术前严密的准备、术中精确的操作，以及术后细致的治疗，特别是水化疗法，是目前防治CIN的重要策略。而早期预测和发现CIN，可为CIN的治疗争取时间，sRBP可能是预测和判断CIN发生的一个较好的血液学指标。

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