陈浩波 王 玮

（温州市中西医结合医院，浙江温州 325000）

崩漏是月经周期、经期、经量严重失常的病证，是指经血非时而下，忽然大下谓之崩中，淋漓不断谓之漏下[1]。崩与漏名虽不同，但病机类似，故临床统称崩漏。崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。马大正主任医师是全国第3批老中医药专家，上海中医药大学硕士生导师，享受国务院特殊津贴，从事妇科临床工作40余年，擅治妇科疑难杂症，尤其对经方的研究造诣颇深。现摘录其运用经方治疗崩漏的验案4则，以飨同道。

1 栀子大黄汤治疗崩漏

黄某，46岁。2006年8月2日初诊。

患者经水来潮18d未净，量多，色鲜，夹块，伴小腹胀痛，腰部酸坠，平素带多色黄，有异味，纳便正常，B超提示子宫肌瘤，大小约11mm×10mm×12mm，舌淡、苔薄白，脉细涩。西医诊断：（1）功血；（2）子宫肌瘤。治拟清热凉血，化瘀止血。予以栀子大黄汤加味。处方：

炒栀子 20g，大黄炭 10g，豆豉 10g，枳实 6g，水牛角（先煎）30g，生地（酒浸，入煎）30g，贯众炭 30g，血余炭 10g，阿胶（烊冲）10g，仙鹤草 30g，蚤休 20g。3剂。常法煎服。

2006年8月7日二诊：服药后8月3日经量增多，8月5日经量减少，今日月经将净，色暗红，舌脉如上。治拟清热泻火，化瘀止血。处方：炒栀子20g，豆豉 10g，大黄炭 5g，枳实 5g，石膏 15g，贯众炭 20g，荆芥炭 10g，侧柏叶 10g，阿胶（烊冲）10g。3 剂。 常法煎服。

药进1剂，经水即净。

按语：《血证论》指出血证“气盛火旺者十居八九”，“血病即火病，泻火即止血”。崩漏为病，虽有虚、实、寒、热等不同证候，究以热证为多见。本案症见经期过长，量多色鲜夹块，腹痛腰酸，B超发现子宫肌瘤。分析病因：其一病家年近七七，天癸渐绝，阴气自半，阳气偏盛，血热妄行，是为经乱之肇。其二癥瘕瘀阻，血不归经，瘀热胶结，胞脉损伤，诸症出焉。故治疗清热与化瘀不可偏废。马老遂遣经方梔子大黄汤化裁治之。栀子大黄汤是原经方中治疗“酒黄疸，心中懊或热痛”的方剂[2]184，方中以栀子与豆豉清宣郁热泻火；大黄、枳实行气清热化瘀，改大黄为大黄炭者，减其清热导下之力，增其止血之功；加水牛角、生地、阿胶、仙鹤草、蚤休、贯众炭、血余炭凉血止血，服药1剂出血虽见增多，随后旋减，此乃瘀滞已蓄之势已挫，当使其渐臻平复。续用栀子大黄汤损其大黄、枳实分量，并加石膏、贯众炭、荆芥炭、侧柏、阿胶清热泻火，化瘀止血，1剂而止。方中大黄一味有将军之性，《本经》称其“主下瘀血……破癥瘕积聚”，此用之常也，大黄炒炭而减量，此用之变也，以行气之枳实配伍活血之大黄，可起推波助澜之功。全方用药谨守病机，丝丝入扣，区区几剂，即药到病除。可见马老对于经方的运用，已是知常达变，圆机活法。

2 甘麦大枣汤治疗漏下

陈某，35岁。2008年4月10日初诊。

患者阴道出血22d未净，量少，先红后紫，小腹及腰酸痛，倦怠乏力，失眠已经10余年，每晚需服用安定片，现已连续8d未曾合眼，心烦欲哭，纳欠，二便正常，舌质红、苔薄白，脉细。西医诊断：（1）功血；（2）失眠症。治拟养心安神，缓急止血。予以甘麦大枣汤加味。处方：

炙甘草 6g，小麦 30g，大枣 10个，百合 20g，生地15g，夜交藤 20g，侧柏叶 20g，柏子仁20g。 4剂。常法煎服。

2008年4月14日二诊：药进3剂，阴道出血即净，昨晚已能入睡2h，舌脉如上。中药守上方加减续服3剂，以巩固疗效。

按语：薛立斋云：“脾为生化之源，心统诸经之血，心脾和平，则经候如常。”故心若失其常，则可致血脉、胞宫、胞脉受损。常见的病机可见心火上炎，心脾同病，心肾不交，心肝同病。对于前三者医家论述颇多，临床也较为常见。而心肝同病论及较少。明·虞抟《医学正传》中云：“又如崩漏不止之证，先因心火亢甚，于是血脉泛溢，以致肝实而不纳血，出纳之道遂废，经曰：子能令母实，是以肝肾之相火，挟心火之势，亦从而相扇，所以月水错经妄行无时而泛溢也。”马老治疗本案漏下之证，抓住患者素有不寐的关键一证，又见经血淋漓不净，经色红紫，结合舌脉，辨证属心肝阴血两亏，日久心肝火旺，以致漏下不止。故用甘麦大枣汤为主治之，该方原见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。原文“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”[2]250方由甘草、小麦、大枣三味甘药组成，药味极简。《素问·藏气法时论》称：“肝苦急，急食甘以缓之”，甘草、大枣味甘能补脾胃缓诸急，《灵枢·五味》有“心病者，宜食麦”之谓，小麦养心肝而止躁，诸药皆取其甘能缓，以缓心肝之急。本案病机从心肝入手，有是证用是药，突破常规运用经方，采用传统治疗脏躁的经典方甘麦大枣汤为主治疗，处方中仅侧柏叶一味收涩止血，其余皆为养心神、柔肝阴之品，不循见血止血的套法，却能取得立竿见影之效。明其辨证之理，彰其同病异治之妙。可见马老对经方的运用，出神入化，实在非同一般。

3 赤石脂禹余粮汤合胶艾汤治疗漏下

邹某，46岁。2006年7月4日初诊。

患者月经周期紊乱已半年，现经行51d未净，量少，色淡，偶夹血块，恶心，乏力，腰背酸痛，小腹隐痛，便溏。子宫内膜诊刮病理报告示：简单型增生过长。舌淡红、苔薄白，脉细。西医拟诊：功血。治拟温经和血止血。予以赤石脂禹余粮汤合胶艾汤加味。处方：

赤石脂 30g，禹余粮 30g，阿胶（烊冲）10g，艾叶炭 5g，熟地 12g，当归 5g，川芎 3g，炒白芍 10g，炙甘草5g，仙鹤草20g。4剂。常法煎服。

2006年7月8日二诊：经水今净，倦怠，纳可，大便秘结，舌脉如上。治拟补益气血。以归脾汤加仙鹤草 15g、阿胶（烊冲）10g。继服5剂以巩固疗效。

按语：本案月经不调多年，现又出血近二月仍淋漓不止。《妇人规》指出：“崩漏不止，经乱之甚者也。”患者经少色淡，恶心乏力，为冲任虚寒之证。马老接诊即以赤石脂禹余粮汤以收敛固脱止血，合用胶艾汤温经和血止血。赤石脂禹余粮汤是《伤寒论》中治疗伤寒误下之后利不止的方剂，原文“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”[3]85方中赤石脂味甘、涩、酸，性温，能涩肠止脱；禹余粮味甘、涩，性微寒，固涩收敛，二药合用，可以治疗邪气已去、滑泻不禁者，故柯韵伯说：“凡下焦虚脱者，以二味为末，参汤调服最效。”又有先人李东垣曰：“经漏不止，是前阴之气血已下脱。水泻不止，是后阴之气血又下陷。后阴者，主有形之物。前阴者，精气之门户。”由此可见经漏与下利其机理如出一辙。《圣济总录》曰：“妇人崩漏病……若非时而下，犹器之津泄，故名曰漏下，盖由血虚气衰，不能约制。”考虑患者长期出血不止，血虚在所难免，因此马老合用胶艾汤养血和血止血。胶艾汤出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“师曰：妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”[3]231方中用川芎行血中之凝，阿胶、甘草、当归、地黄、芍药五味全补胞血之虚，艾叶温子藏之血，温经散寒，开凝通阻而血止。两方合而用之，起效神速。马老匠心别具，独易一帜，辨证论理有异世观，施治用药人所共知，此乃深悟岐黄之旨、仲景之术也。

4 小半夏加茯苓汤合三子养亲汤治疗崩漏

余某，38岁。2006年3月29日初诊。

患者因原发不孕16年来诊，素来月经不调，病情反复多次，需服用妇康片后方止。末次月经3月17日来潮，经量少，至今 12d未净，今经量转多，色鲜，少量血块，腰痛，舌淡红、苔薄白，脉细。西医诊断：功血。治拟化痰调经。予以小半夏加茯苓汤合三子养亲汤（《韩氏医通》）化裁。处方：

半夏12g，生姜4片，茯苓12g，苏子6g，白芥子5g，炒莱菔子 10g，益母草12g，续断10g。5剂。常法煎服。

2006年4月5日二诊：服药后，经水即净，舌脉如上。

按语：崩漏一证，历代医家究其原则常有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。而血崩属污血痰涎的论述仅见于朱丹溪：“有涎郁胸中，清气不升，故经脉壅遏而降下……盖以开胸膈间之浊涎则清气升，清气升则血归隧道而不崩矣。其证或腹满如孕……治宜开结痰，行滞气，消污血。”本案病情缠绵，经水时多时少，屡治鲜效，虽投炔诺酮片，仍然无效，又遍服其他止血剂，未进寸功。经多有块，又见恶心，痰瘀之征彰矣。马老认为此类病案，若见血止血，岂不偾事！当以小半夏加茯苓汤合三子养亲汤治疗。小半夏加茯苓汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，称“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”[2]141方中半夏燥湿逐饮，生姜制半夏之性，又降逆止呕，茯苓渗湿蠲饮，是治疗因水饮停滞引起的呕吐的专方。三子养亲汤出明·韩懋之手，方中白芥子温肺利气，快膈消痰，苏子降气行痰，止咳平喘，莱菔子消食导滞，行气祛痰，是一张功效专一的方剂。马老曾读张子和治崩漏不止案：“一老妇血崩不止……腹满如孕，作虚挟痰积污血治之。用四物四两，参术各一两，甘草五钱，以治虚；香附三两，半夏半两，茯苓、陈皮、枳实、缩砂、元胡各一两，以破痰积污血……”中医有怪病从痰求治的说法，该案以小半夏加茯苓汤合三子养亲汤加益母草、续断治疗，一诊而愈。《素问·至真要大论》称：“必伏其所主，而先其所因。”马老认为在繁复的病症中，必须抓住其主要的病因，否则治而无功。如此别出心裁，组方用药，实在令人扼腕叹服。若非对经方孜孜不倦，稔熟于心，若非遍读群书，博采众长，岂能达到如此境界，实为吾侪之楷模。

[1]刘敏如，谭万信.中医妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001：291

[2]李克光.金匮要略讲义.上海：上海科学技术出版社，1985

[3]李培生.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1985