吴义俊

（繁昌县中医医院，安徽繁昌 241200）

《四圣心源》是清代著名医家黄元御学术思想集大成的一部代表作。黄氏崇尚经典，见解独到，其“一气周流，土枢四象”的学术思想自成体系。现就此书治疗消渴的辨证和治疗特点探析如下，以飨同道。

1 消渴之因在于足厥阴为病

黄元御十分推崇 《内经》、《难经》、《伤寒论》和《金匮要略》等经典著作，并将黄帝、岐伯、秦越人和张仲景誉为医中“四圣”，其编写的《四圣心源》即以此为指导范本。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说“厥阴之为病，消渴，气上撞心……”因此，《四圣心源·消渴》的开篇就点题：“消渴者，足厥阴之病也。”黄氏精研四圣之书，洞彻天地阴阳气运之机以及脏腑气血循环升降之理，十分重视培养中气、升降肝胆之机。黄氏对五运六气的认识深刻，其认为“厥阴阴极之脏，阴极则阳生，挟母气之寒以贱土者，厥阴也，孕子气之热以生土者，亦厥阴也，水木侵凌，土崩阳败，忽而一线荧光温存其中，中气一苏，煦濡长养，渐而阳和四布，上下升沉，手足温生，呕利皆止，出寒谷而登春台，亦厥阴之功也。”并谓“厥阴之经，以风木而孕君火，肝藏血，心藏液，病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。”（《伤寒悬解·厥阴经全篇》）可见，消渴的病因是厥阴为病，乙木郁遏。

2 消渴之机在于风火合邪

厥阴风木与少阳相火为表里两经，黄氏认为：“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。”然黄氏认为，六气皆有主从，少阳相火以手少阳三焦为主令，而以足少阳胆为从令，故足少阳胆经从相火而化气，病则足少阳逆于胸膈，是以风火合邪，津血耗伤，消渴之病乃成。

究其所源，笔者以为黄氏之深意乃“消渴由土湿胃逆而渐成”。因津血耗伤由风火合邪，风火合邪由厥阴肝气不疏及足少阳胆逆所致，厥阴肝气不疏及足少阳胆逆乃由土湿胃逆，升降失常所致。黄氏非常重视中气之治，认为“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”（《四圣心源·天人解·阴阳变化》）。认为万病皆中气不运所致，如《四圣心源·劳伤解·中气》说：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”又谓：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故医药之家，首在中气。”脾胃同居中焦，中央之土以灌四旁。中焦脾胃，上为心肺，下为肝肾，脾胃是一身升降之气的枢纽。脾气宜升，胃气宜降。中气受伤，脾胃升降失常，则会累及心肺肝肾诸脏。可见，消渴之机虽在风火合邪，而其本，则源于土湿。

3 消渴的辨证用药

3.1 饮一溲二，上下俱寒 “饮一溲二”通俗来说，即喝得少，尿得多。首见于《内经》，《素问·气厥论》言：“心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治。”后世《医学纲目》又有发挥，其言曰：“肺藏气，肺无病则能管摄津液，而津液之精微者，以荣养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，有精微者亦随溲下，故饮一溲二。”《四圣心源·消渴根原》认为饮一溲二的病机是水寒土湿，因为上寒则少饮，下寒则多溲，因此饮一溲二是上下俱寒，精尿各半，是危候，须尽早治疗，黄氏谓：“病之初起，可以救药，久则不治。”因此，他在《四圣心源》中拟定的治疗大法是暖水温中，达木荣肝。立桂附苓乌汤如下：茯苓三钱，泽泻三钱，桂枝三钱，干姜三钱，附子三钱，龙骨三钱，煅、研，牡蛎三钱，煅、研，首乌三钱，蒸。煎大半杯，温服。

3.2 饮一溲一，下寒上热 黄元御认为，饮一溲一，此为下寒上热之证，因为下寒则善溲，上热则善饮，饮一溲一，尿多而精少，故曰可治。在此，黄氏认为湿寒是病本，燥热是病标，其言曰“燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之脏”，所以治以《金匮》肾气丸，以其温肾暖水，泻湿燥土，清风疏木。

3.3 饮而不溲，消淋兼病 黄氏认为淋癃和消渴的病机其实为一，“手少阳陷于膀胱，故下病淋癃，足少阳逆于胸膈，故上病消渴”（《四圣心源·消渴根原》）。淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆，脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二气不交，则消病于上，而淋病于下。所以“饮而不溲”其实就是消淋兼病的一种状态，既有上热，又有下热，而上下俱热都是表象，其本源仍是“土湿”，土湿引起脾陷胃逆，脾陷胃逆导致上消下淋，所以治疗当以猪苓汤泻湿燥土，滋木清风，黄氏赞此方为解渴通淋之良方，值得临床借鉴。

4 结语

根据历代文献记载，糖尿病可归属于中医“消渴病”范畴。糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。研究表明，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病[1]。流行病学统计，目前全球糖尿病患者超过2.85亿，并逐年增高，估计到2030年将达到4.39亿，值得内科医师重视[2]。

《四圣心源》治疗消渴，是以“饮水”和“溲尿”的多少来确定病情的轻重缓急，关键是透过 “饮水”和“溲尿”的多少来分析消渴的病机，而黄氏辨治消渴的根源则在“土湿”，可谓辨证精当，执简驭繁。用药以调治中焦为先，无论是治疗饮一溲二的肺消、下寒上热的饮一溲一，还是消淋兼病，均用茯苓、泽泻二药泻湿燥土，对于指导临床具有重要的意义。

[1]刘焱，王学美，杨金霞，等.中西医结合治疗2型糖尿病临床回顾性研究.中国中西医结合杂志，2009，29（8）：698

[2]Shaw JE， Sicree RA， Zimmet PZ.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030.Diabetes Res Clin Pract， 2010，87（1）：4