林翠芳 陆慧娟

新医改方案中明确指出，要严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。为此，2010年我院进行改革试点，通过实行成本核算，提高了服务质量和工作效率，降低了患者就医成本，使医院走向可持续发展之路。

1 成本核算改革的必要性

1．1 成本核算改革的时代背景 我国医疗定价长期以来一直沿用的费用测算法致使医疗定价中价格和价值分离，在扭曲的价格补偿机制上进行医疗体制改革和医院发展建设十分艰难［1］。随着江苏省医疗项目收费价格重新调整，缩小了医疗收入增长的空间，而医疗服务消耗的人力和物力成本还在不断上升。因此，医院实行成本核算，加强成本控制是适应市场经济发展的必然趋势，也是医疗服务进入市场参与竞争的必然结果。

1．2 成本核算是医院生存的需要 医院实行成本核算不仅是医院自身的管理需要，更是政府实行卫生行业政策的基本手段。以前我院从管理层到普通医务人员只重视科室的总收入，忽视了科室的收入结构。还有些科室业务收入虽然增加了，却完全没有成本意识，不能有效控制支出和耗材消耗。因此，医院只有实行成本核算管理，才能提高医院在市场经济条件下的生存能力。

2 推行成本核算工作的实践

2．1 及时进行成本效益分析 首先利用以往的财务成本数据，按照不同时期，对全院核算科室的成本效益、药占比、材占比、工作量、病人负担等费用进行系列分析。通过分析后发现:(1)有些科室看上去很忙，工作量较大，实际却是亏损的，如儿科、急诊科。(2)有些临床科室消耗性成本特别大，科室领用物品的随意性较强，不视业务量的大小领用，造成浪费及库存积压。(3)有些科室，表面上看业务收入较高，分析后发现:植入性材料成本偏大，医疗收入中58．86%是卫生材料费用，如骨科、心脏内科。江苏省的一次性卫生材料及单价在2 000元以下的植入性卫生材料只有5%的加成，单价超过2 000元的，不论超过多少，超过部分不再加成。所以，大量使用植入性卫生材料几乎没有利润。(4)有些科室没有成本控制意识，为了增加科室收入，申请开展新项目，添置大型医疗设备，却忽视了可行性研究分析，由此造成医疗设备成本消耗过大。

2．2 成本核算工作的启动 2010年10月，我院开始启动成本核算工作，并选定某公司研发的《医院成本核算管理信息系统》为成本核算软件。在强化组织管理的同时，制定工作责任制，明确职责，严格控制各项成本费用支出，建立健全成本核算体系。同时，强化科室的预算管理，定期进行成本效益分析，进一步落实医院的成本控制方案等。

2．3 细化成本核算单元 根据成本核算单元的具体情况，建立并细化医院的成本核算单元，确定医院参与成本核算单元167个。划分为直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助、管理费用等。合理确定人力资源角色，对发生人员经费开支的角色一律进入成本核算系统。各科室确立1名对业务熟练、责任心强的同志为兼职成本核算员，规定其工作任务及职责，同时，对如何进行科室成本控制以及采取的措施，怎样合理、适度地领用物品等进行具体指导。

2．4 正确归集成本费用 在原来的基础上，拓宽了成本核算的内容与范围。成本费用分为直接费用与间接费用:直接费用按实际支出数直接计入科室成本;间接费用按受益原则分摊计入。科室的成本核算内容主要由下列几大类构成:(1)人员经费:包括职工的基本工资、津贴、绩效工资、各种福利和社会保障费(单位支出部分);(2)业务费;(3)卫生材料费、低值易耗品费和其他材料费;(4)维修费;(5)房屋折旧:按实际占用面积计提;(6)设备折旧;根据卫生部颁布的《医院会计制度》规定，按照设备类别的不同年限，分别计提折旧;(7)水电汽费;(8)物业管理费;(9)洗涤费;(10)废弃物处置费。

2．5 进行各类成本分摊 医院总成本由医疗直接成本、药品直接成本、辅助成本及管理成本组成。通过《医院成本核算管理信息系统》对三级成本项目体系进行归集，把医院的成本分成:直接成本、辅助成本、管理成本、医疗技术成本、药品成本等。能直接计入到各科室的费用，均直接计入;无法直接计入的，通过合理的方法分配计入;辅助成本、管理成本选择合适方法进行分摊［2］。各类核算报表的生成由成本核算管理信息软件直接生成。

3 推行成本核算 初步取得成效

3．1 运用数据判断盈亏 我院实行成本核算后，初步实现了成本核算与会计核算的并轨，确保了会计数据的一致性和准确性，通过定期对医院的成本效益进行分析，使医院领导对各科室的运营盈亏做到了心中有数，并能根据实际情况不断调整内部服务结构，正确及时地做出经营决策，推动了医院向高质量、低消耗和高效益方向发展。2012年，我院在全市率先实行基本药物零差率政策，当年让利于患者359万元，业务收入同比增长22．37%，门诊、急诊业务量同比增长21．27%，出院人次同比增长10．57%，有效地提升了医院的社会效益和经济效益。

3．2 患者就医成本降低 通过推行临床科室、医技科室的成本核算，激发了科室内的管理活力，使科室内的业务收入结构发生了变化，技术性劳务收入比重不断上升，药品收入的比重不断下降。2013年1－3月，病区内总药品收入占业务收入的比例比去年同期下降了0．44%。其中:神经内科下降2．3%;骨科下降1．1%;普外科下降2．2%。神经内科每门诊人次费用比上年同期减少6．3元;妇产科每床日费用比上年同期减少10．25元，妇产科出院人均费用比上年同期减少108．91元，患者就医成本明显降低。

3．3 有效遏制病人欠费现象 2011年起，我院将住院病人欠费与科室的绩效考核挂钩，对人为欠费和绿色通道收治(交通事故)病人所造成的欠费，由财务科委派专人负责追缴;医务科定期组织专家抽查该部分病人病历及费用清单，对有乱开药或违规处方现象，即按考核规定进行处罚扣款，有效地遏制了欠费现象。

3．4 全员成本控制意识明显增强 通过成本核算，使科室能够普遍重视材料消耗成本的控制。同时，职工的服务意识、创收意识、成本意识、社会效益和经济效益的观念进一步增强。

3．5 医院运营情况得到明显改善 通过成本核算制度的建立，运用对比分析、因素分析、成本结构分析等成本会计分析方法，每季度进行全方位的分析(包括工作量、业务收入、人均收入、科室支出、药材占比、材耗比、出院者次均费用)，出据成本分析报表，以便于决策层实时掌握成本动态。结合会计、统计及业务核算等资料，深入研究收入和成本数据，挖掘成本控制点，切实改善财务及经营状况。2013年第一季度，我院业务收入同比增长了17．24%，业务支出增长了16．88%，改变了多年来支出增长幅度大于收入增长幅度的局面。

4 成本核算今后工作目标

4．1 完善成本核算管理体系 各临床、医技等业务科室在已经实行的成本核算管理的基础上，应进一步完善成本管理的方法体系，将成本计划、成本核算、成本控制、成本考核和成本分析等有机地结合起来，不断优化经营策略，提高成本的利用效率，最终使医院的成本效益最大化。

4．2 后勤保障部门实行有偿服务 以市场化的标准和规范制定内部服务价格，使后勤保障部门实行有偿服务，进行效益考核，如:洗衣房确定合理的内部服务价格。同时，对后勤保障部门的物资材料消耗实行“目标成本管理、绩效核算、提高效率”的管理模式，督促后勤保障部门加强水、电、燃料和设备的管理，从而全面控制成本。

4．3 行政职能部门实行定员、定编和目标成本控制行政职能部门应实行严格的定员、定编管理，并根据科室的人员数量和科室的工作性质，制定合理的成本消耗定额，实行“定额管理、结余留用、超支不补、节约奖励”的成本控制办法。

4．4 建立激励机制 根据各科室近2年来的消耗数据和专业性质及业务量分别制定出卫生材料、低值易耗品和其他材料的消耗定额。如果科室的消耗定额超标，超过部分则在相关科室的绩效工资中扣除，并与科主任、护士长责任挂钩;节省的科室，按节省金额的5%予以奖励。

4．5 加强核算软件与HIS的网络平台开发 加强医院成本核算软件与HIS平台开发，使全院的会计核算、成本核算、物料管理集中在统一的网络平台，做到一次数据录入可为其他系统共享，真正实现成本核算与会计核算并轨，使之更加适应公立医院改革中成本项目、卫生材料、人员、设备管理的新要求。这样，才能更好地促进成本核算工作的推进，使医院的成本管理工作再上一个新台阶。

1 张春丽．医院全成本核算项目工作的实践与体会［J］．江苏卫生事业管理，2009，20(5):58 －59．

2 汤建凤，丁旭辉，刘文胜．医院全成本核算构架［J］．卫生经济研究，2010，278(9):48 －51．