陈龙华，李宏军，卢禹

病例资料 患者，女，59岁，农民，以进行性痴呆、言语不利、行走不稳4个月为主诉入院。4个月前记忆力减退，注意力下降，伴随行走不稳。3个月前认知障碍明显，不认识亲属，并伴随言语困难、四肢僵硬、大小便失禁，血压、血脂、血糖正常，无恶心、呕吐、发热。查体：神清、淡漠，计算力、记忆力差，构音障碍，语言表达困难，双瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射均无异常，指鼻试验及跟膝胫试验稍欠稳准，脑膜刺激征阴性。

头颅CT见双侧尾状核头部、体部及壳核呈对称性略低密度改变，边缘模糊（图1）。头颅MRI示双侧尾状核、壳核对称长T2信号（图2），FLARI像及DWI序列均为高信号（图4、5），T1WI呈略低信号（图3），增强扫描无强化（图6）。脑脊液检测：14-3-3 蛋白（Western blot）阳性。PRNP基因序列分析：E200K 突变；129位氨基酸多态性为M／M 型。动态脑电图：3相棘-慢复合波。综合诊断：遗传型Creutzfeldt-Jakob病。

讨论 海绵样变脑病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD），是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病，较罕见。1920 年由德国神经病学家Creutzfeldt和Jakob首次报道，目前关于CJD 的发病有两种假说：外源性感染和正常PrP基因的点突变［1］，即携带朊蛋白的动物和少数医源性感染、遗传的朊蛋白基因突变所致。CJD 的组织病理学诊断特征是灰质海绵样变性，以神经元和胶质细胞的单个或聚集分布的空泡为标志；病变弥漫于大脑灰质、纹状体、丘脑、脑干的灰质结构和小脑皮质的分子层，也可分布在海马［2］。本病发病高峰为50～70 岁，临床表现多样性，以人格改变起病，伴进行性智力衰退，无发热，可以出现不同程度的神经系统症状，如肌阵挛和共济失调、癫痫等，晚期均发展为去皮层状态。

图1 CT示双侧尾状核头部、壳核呈对称性略低密度，边缘模糊。图2 T2WI示双侧尾状核、壳核呈对称性长T2 信号，边缘清楚。图3 T1WI示双侧尾状核、壳核呈对称性略长T1 信号。图4 FLAIR 序列示双侧尾状核、壳核呈对称性高信号。 图5 DWI示双侧尾状核、壳核呈对称性高信号，边缘不清。 图6 增强扫描示双侧尾状核、壳核无强化。

CJD 影像表现：MRI扫描包括DWI和FLAIR 序列上的大脑皮质高信号和／或基底节区（尤其是尾状核头和壳）双侧、对称、均质的信号增高，此外也可有海马、丘脑、小脑皮质受累，而T1WI序列未见异常，增强未见病灶强化。苍白球受累少见。在病变早期，基底节病变可以不对称，长期随访病例可见快速进展的脑萎缩［3］。本例患者MRI增强检查病灶未见强化，这验证了CJD 患者脑部病变不伴随炎症过程的说法。免疫荧光检测CSF中14-3-3蛋白阳性，这与CJD 脑组织大量神经元被破坏导致14-3-3蛋白释放至脑脊液有关。本病还可出现特征性间隔0.5～2.0s周期性棘-慢复合波，本例患者临床症状、体征及辅助检查基本符合上述特征，但T1WI信号与文献不符，这还有待进一步研究。CJD 的精神异常和智力下降需同Alzheimer病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈病相鉴别，前者病情发展迅速，有其他局灶性损害表现，而后几种疾病多进展缓慢，脑电图检查无典型的周期性三相波。锥体外系损害需与橄榄桥脑小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病鉴别，这些病无肌阵挛，脑电图检查中无典型的周期性三相波。根据CJD 的临床特点，结合影像学、脑电生理、免疫学等方面的检查不难与其他神经系统疾病鉴别。

随访：本例患者经确诊两个月后死亡。患者的一子二女PRNP基因检测均为PRNP基因E200K 位点突变，129位氨基酸多态性为M／M 型。

［1］母艳蕾，彭丹涛.散发型克-雅病的临床特点探讨［J］.临床药物治疗杂志，2012，10（4）：9-12.

［2］Ukisu R，Kushihashi T，Tanaka E，et al.Diffusion-weighted MR imaging of early-stage Creutzfeldt-Jakob disease：typical and atypical manitestations［J］.RadioGraphics，2006，26（Suppl 1）：191-204.

［3］Tschampa HJ，Kallenberg K，Kretzschmar HA.Pattern of cortical changes in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease［J］.AJNR，2007，28（6）：1114-1118.