徐 岭

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

血液透析患者透析充分性影响因素的研究进展

徐 岭

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

终末期肾病；血液透析；影响因素

血液透析（Hemo Dialysis，HD）是终末期肾病（ESRD）患者维持生命的重要手段［1］，而充分透析是延长血液透析患者生命的重要因素，透析不充分是导致这些患者存活率低下和生活质量差的主要原因［2］。充分透析包括满意的清除体内代谢废物，使电解质、酸碱代谢趋于平衡状态。近年来，随着血液透析患者数量的增多，准确及时地评价血液透析的充分性越来越重要。临床上有许多因素影响血液透析的充分性，本文就目前影响血液透析充分性因素研究进展综述如下。

1 血液透析的现状

ESRD流行病学研究显示全球ESRD人数持续增加，截止2001年底血液透析的人数已达 1，015，000人［3］。 据统计，我国每年终末期肾衰发病率为10个／10万人口。近年来，随着全国各地透析单位和透析设备日渐增多，透析技术不断改进，接受血透的患者数目增长迅速，血液透析的年增长率为18.7%，而全世界有80%以上终末期肾病患者依靠透析疗法维持生命［4］。

血液透析是一种血液净化疗法，它替代了部分肾脏的排泄功能 （但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能），是治疗终末期肾脏病的最有效措施之一。早在上世纪90年代，发达国家维持性血液透析患者5年和10年生存率已经分别达62.6%和47.0%［5］。而中山大学的一项调查显示：在中山大学附属第一医院血液净化中心维持性透析治疗的120例患者中，超过50%的患者存活了10年以上［6］。2005年南京的一项研究显示：维持性血液透析患者的1年生存率为92.42%，5年生存率为72.57%，10年生存率为60.71%［7］。但是，作为一种治疗手段，血液透析技术仍有其局限性，血液透析疗法仍然是一种死亡率高，生活质量不够理想和高花费的治疗模式，患者仍有较多的短期和长期并发症。

2 影响血液透析充分性的因素

临床上有许多因素影响血液透析的充分性，归纳起来包括透析技术和患者本身两方面因素。影响透析充分性的技术因素包括：实际血流量低于处方设定值；因种种原因缩短实际透析时间；血管通路血液再循环量大；血泵和透析液泵校准有误差，影响流量准确性；透析器内凝血、血室内容量降低；血样采集时间不合适或有技术上的失误；超滤除水量少；低温透析液［8］。而患者因素则包括残肾功能、营养不良、透析中并发症、年龄、心理因素、干体重控制、依从性等。

2.1 关于透析技术因素方面目前较多研究结论建议采用下述措施来改善透析充分性，包括：保证透析时间是提高透析充分性的绝对条件，它可以独立于Kt/V、UUR指标单独作为血液透析充分性的指标；提高血流量，但要与透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面积，但要注意引起血容量不足；提高透析液流量，在限定的血流量范围内，透析液流量超过800mL/min，不再增加清除率；透析中运动（如蹬脚踏器运动），可以增加小分子物质的清除率［8］。

2.2 关于患者方面影响透析充分性因素较多，下文将重点介绍目前研究进展。

2.2.1 残肾功能 目前许多临床研究证实，残存肾功能明显改善患者营养状态和生存质量［9］。残余肾功能良好者透析间期体重增长幅度小，透析时超滤量小，肾脏血流动力学稳定，对降低透析患者远期并发症的发生、提高生存质量、降低病死率等方面有着非常重要的意义，其作用是目前任何透析方式所不能完全替代的。有学者发现［10］，即使极低水平残余肾功能也会降低血透患者的病死率。因此对仍有残余肾功能的透析患者，在透析治疗过程中应尽可能地保护患者的残余肾功能，避免造成残余肾功能丢失的各种危险因素，血透治疗时不要过度超滤，尽量保存患者的尿量。

2.2.2 营养不良 国外报道［11］维持性血液透析患者营养不良发生率为10%～51%，直接影响患者的生活质量、长期存活率和预后，是导致合并症和病死率增加的重要因素。国内有研究［9］，Kt／V 值与反映患者蛋白代谢指标 nPCR、Alb、IGF-1，以及贫血指标Hb和整体营养状况的指标MQSGA相关。血浆清蛋白水平是糖尿病肾病透析患者透析充分性的重要影响因素［12］。国外研究显示，低蛋白血症是透析患者死亡的独立因素［11］。因此及时纠正营养不良是提高血透患者存活率的关键因素。

2.2.3 血液透析并发症 血液透析常见的并发症有低血压、肌肉痉挛、高血压、低血糖、心力衰竭、心律失常及感染等［13］。

2.2.3.1 低血压 透析中易发生低血压，特别是超滤过多的患者在进食后和透析结束前易出现，严重者可促发或加重心肌缺血、心律失常，若未及时发现可致心跳骤停，这些可降低患者对透析的耐受性，从而导致血液透析的提前停止或中断，减少了透析时间，影响透析效果，降低生活质量［14］。

2.2.3.2 低血糖 糖尿病肾病患者易发生低血糖，由于目前使用的透析液为无糖透析液，因此常规应用胰岛素的患者透析时较易发生低血糖。低血糖可导致患者出现心悸、嗜睡，重则出现昏迷，致使透析终止，影响透析效果［14］。

2.2.3.3 血管通路并发症 目前常用的血透通路有中心静脉置管、动-静脉内瘘和人造血管3种。血管通路并发症主要是感染、血栓、假性动脉瘤等。确保血管通路的通畅是血液透析的关键，内瘘血流量不足可直接影响透析效果，而向心方向穿刺动静脉内瘘可改善透析充分性［15］，因此，血透通路的护理尤为重要。

2.2.4 年龄因素 虽然血液透析技术在不断完善。老年尿毒症患者的预后亦有很大改善，但由于其脏器自然老化，功能明显减退，并发症发生率仍很高，长期预后及存活时间仍明显低于普通透 析人群［16］。

2.2.5 心理状态 抑郁症被认为是终末期肾病血透患者中最常见的精神障碍［17］。抑郁主要表现为情绪极度低落、进一步导致睡眠障碍、食欲差、体重下降、性欲降低等，从而影响患者的免疫功能、营养状态和治疗的顺应性，是患者营养不良和生活质量降低的独立因素，也是影响透析预后的一个独立指标。钟海英［18］研究显示，音乐治疗抑郁，两组在血浆白蛋白、血红蛋白水平、KT／V项目上均有统计学差异（P<0.01）。

2.2.6 干体重的控制 透析间期体重增加与干体重比值（IWG／DW）能间接的反映患者的容量状态，应控制在3%为宜，最多不超过5%［19］。透析间期体重增长超过干体重的6%～7%时，可导致透析过程中超滤过多过快，当透析脱水速度大于毛细血管再充盈，易引起循环血量不足，发生透析相关性低血压等，从而不得不停止或减少超滤，终致透析不充分。IWG大于干体重的5.7%时，HD患者的死亡相对危险度为1.12［20］。

2.2.7 治疗依从性 患者治疗依从性差是充分性血液透析的一大障碍。患者可能不回来透析、迟到、暂时中断治疗或早退，使本应充分的治疗失败。一项大型观察性研究［21］发现患者不依从原因中55%早退是由于医疗原因，70%是由于肌肉痉挛，48%由于恶心，15%由于有症状性低血压。因此医护人员应加强宣教调整透析方案以防止透析中发生不适，从而确保患者的舒适度和依从性，减少不来透析和提前终止透析的发生。

3 小结

血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要手段，在临床实际工作中应根据不同患者的具体情况，制定个体化的护理方案，提高患者的依从性，加强自我管理能力，从而减少患者的并发症，以达到最佳的治疗目的，延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

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（2012-06-27收稿，2012-09-06修回）

中国分类号 R459.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2013.01.061

1006-9143（2013）01-0080-02

徐 岭（1975-），女，护师，大专