崔宁宁 杨 虹 杨翠芳 肖 华

（天津医科大学总医院，天津 300052）

神经外科导航技术在全国应用多年，但基于术前影像学数据的神经外科导航技术，无法解决术中脑移位或脑变形对导航精度的影响以及准确地估计占位性病变切除的完整程度，术中磁共振成像 （intra-operative magnetic resonance imaging，iMRI）的诞生为解决这一难题提供了很好的方法［1］。iMRI联合神经导航技术的临床应用，借助于术中成像手段，不仅能在术中精确、高效地定位脑功能区，还可以及时更新术中影像，并提供实时的导航指引，有效地克服了“脑漂移”对手术的影响，降低了手术致残率和病死率，改善了手术效果。我院自2011年4月至2012年4月应用1.5T高场强iMRI一体化手术室联合神经导航技术实施了术中核磁手术65例，在护理配合上取得了一些经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者65例，男34例，女31例，年龄6～80岁。其中垂体瘤19例，胶质瘤29例，癫痫病灶切除14例，脑膜瘤2例，室管膜瘤1例。

1.2 手术效果 术中磁共振联合导航技术定位准确，注册误差在0～1.9 mm，肿瘤全切除率达到95%，无手术死亡及严重致残病例。

1.3 iMRI一体化手术室设备介绍 我院采用的MR系统是磁体固定式GE1.5 THDi高场强磁体，通过转运床将术中患者转运到核磁检查间，即整个系统由手术间和核磁诊断室组成，两者之间由金属气动屏蔽门相隔。其设备包括：悬吊式导航红外线探头（Vector Vision sky）、有显示手术全景、显微镜下影像、导航影像的液晶监视屏三个、控制导航系统和视频信号显示的墙壁镶嵌式触摸屏和吊臂悬挂触摸屏、磁兼容手术床面、转运床、麻醉机和监护仪。

1.4 手术方法 手术医生利用iPlan Cranial计划软件将患者术前的多种MRI、PET、MRA等影像实现自动融合，为导航手术提供精确的影像数据基础；准确描绘手术部位结构，制定出精确的手术计划，选择最佳的手术入路。术中进行MRI扫描时，气动屏蔽门打开，将患者通过转运床将其转运至核磁检查间进行术中MRI，扫描完成后，将数据通过网络传输至导航系统计划工作站进行图像处理和数据更新，如术中扫描发现肿瘤残留，则将残留肿瘤标记后更新，以便将残留肿瘤轮廓投射在显微镜下，指导肿瘤的进一步切除。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 术前1天访视患者，了解患者术前准备情况，介绍手术室环境和术前注意事项。本组65例患者均有不同程度的紧张和焦虑，对手术效果缺乏信心。我们除满足患者的合理要求外，还向患者介绍iMRI联合导航手术的优势，解释iMRI手术和一般开颅手术的区别和注意事项，该手术在本院开展的情况，将核磁手术室的照片给患者展示，增强患者战胜疾病的信心和勇气。本组患者中最小年龄6岁，对于6岁儿童离开家长的陪伴到手术室是非常恐惧的，我们一直陪在身旁多给予抚摸，多说鼓励性语言，消除其离开亲人的孤独和不安感，使其产生亲人般的信任感，密切观察其内心感受。

2.1.2 手术物品的准备 常规开颅器械、一次性手术包、iMRI专用手术包（盘套、中单、大单等），另外特殊器械包括磁兼容的碳纤维头架、头钉、参考架、导航探针。

2.1.3 麻醉准备 麻醉机、监护仪、输液泵、电极片、氧饱和监测等均为核磁兼容性物品，气管插管为塑料气管插管。麻醉监测的导线和光纤电线等和皮肤无直接接触，不能交叉、打圈。

2.1.4 患者准备 了解患者的体重、病史、手术史、体内是否有植入物、假牙、助听器、电子耳蜗，体表皮肤是否有纹身和破溃等，并认真填写磁共振扫描安全调查表。需要注射增强剂的患者还需签写对比剂使用知情同意书。全麻后患者取仰卧位，头偏向健侧，双上肢位于身体两侧，四肢没有大面积的皮肤接触，使用衬垫或绝缘垫将患者肢体隔开，防止形成导电回路。外耳道放置好专用耳塞或棉球（MR扫描中保护听力）。为患者导尿后，将患者体位摆放舒适，并将尿管固定好。

2.1.5 注册准备 协助手术医生上好头架和参考架，并检查各连接部位是否牢固，用专用测量尺沿床板测量患者是否在扫描孔径内，如超出安全范围之内需调整头架位置，患者注册后方可贴眼贴，用Z-touch和softouch进行导航注册，激活图像。

2.2 术中磁共振护理配合

2.2.1 器械护士配合 术中磁共振扫描前撤去导航参考架，将手术台上各类导线，如单、双极电凝线、吸引器管等固定于无菌器械托盘上，将其安置在安全位置。为避免非iMRI兼容性器械遗留在手术切口内或手术单上，此时要与巡回护士认真清点手术器械。术野加铺双层血垫并用手术膜覆盖防止浸湿外层盖单，其上覆盖一次性防水中单、大单，保证术野覆盖层数大于4层，本组有8例术中磁共振血垫被浸湿，但有手术膜的保护外层盖单未被浸湿，未引起术后感染。扫描结束后先去除覆盖在上层的中单大单，再次铺手术大单后，连接参考架及各种导线，继续手术。

2.2.2 巡回护士配合 将手术台周围仪器导线整理好，保证转运路径无障碍物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如负极板、脑电监测电极等。与器械护士共同清点手术器械。剪去低于手术床平面的一次性手术单 （因为下垂的手术单过长无法塞到手术床板下），手术切口覆盖血垫后协助器械护士覆盖大单，再将手术单与覆盖大单一同塞至床板下，包裹完毕，用约束带固定患者，放置射频线圈，确认上下两线圈平行放置，再次用专用测量尺沿手术床面测量患者是否在扫描孔径内；调整手术床至最佳高度，与转运床对接后锁牢，将患者通过床板上滑道转运至转运床后解锁。扫描结束后，相同方法将患者转运至手术床上，由下向上撤去覆盖的大单，协助器械护士铺手术大单，连接好仪器设备，将手术床调整至手术最佳状态，继续手术。

2.2.3 扫描前安全检查 按照术中“安全核查表”与放射技师共同检查，确认无误后双方签字。麻醉医生、放射技师、巡回护士各负其责共同将患者、麻醉机、监护仪一同推至核磁检查间。协助麻醉医生检查各种管路连接完好，确认患者各项监测指标正常，方可关闭屏蔽门，进行MRI扫描，此时在操作间监测患者的生命体征。本组有1例因扫描时间长，麻药量不够，患者出现呛咳，立即停止扫描，麻醉医生和护士进入检查间，麻醉给药，待患者平稳，管路连接完好，生命体征正常，所有人员撤出检查间方可继续扫描。

3 体会

3.1 管理配合体会 核磁手术间内仪器、设备定位放置、专人管理、每次使用后检查其性能、记录使用情况，并做好清洁保养工作；严格控制人员准入资格，即所有进入核磁手术间的人员，包括手术医生、麻醉师、放射科技师、手术室护士、保洁人员必须经过磁共振安全培训，患者在进入手术室前，做好磁共振安全询问［2］。通过安全培训，使工作人员增强了安全意识，明确了自身的责任，从思想上认识了高场强iMRI安全的必要性，从而避免了伤害的发生,确保手术和患者的安全是手术成功的关键。

3.2 护理配合体会 本组65例术中核磁，无一例出现安全问题和术后感染问题。手术室护士要熟练转运流程，转运时间由开始的30 min缩短到现在的15～20 min，提高了工作效率，做好安全检查，密切观察患者的生命体征，确保管路连接完好，避免了安全隐患的发生；术中核磁时，器械护士对台上物品做好无菌监督工作，巡回护士在包裹患者时严格执行无菌操作，包裹严密，避免感染的发生。

在不断创新的年代，要不断地学习新知识、新理论、新技术，才能够熟练掌握先进仪器设备的使用和操作，更快的适应现代化手术室的需求，更好的为手术患者和手术医生服务。

〔1〕姚成军，毛颖，吴劲松，等.Polestar N20术中磁共振神经导航系统的导航准确性研究 [J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（3）：120-124.

〔2〕刘苗，何丽，陈晓雷.高场强术中磁共振系统的安全管理[J].护理管理杂志，2009，9（10）：47-48.