刘春洁 吴大常

二次剖宫产同时行输卵管结扎术不良后果的分析

刘春洁 吴大常

目的通过对我医院48名二次剖宫产同时行输卵管结扎术患者的远期观察，分析出现的不良后果与各项因素的关系。方法观察不良后果表现，进行不良后果诊断。结果盆腔瘀血综合征、心理影响、月经紊乱居于前三位。结论对二次剖宫产同时有绝育要求的妇女术前严格筛查适应征，术中谨慎操作，术后积极随访，发现异常，及时处理，提高患者的生活质量。

二次剖宫产;输卵管结扎术;不良后果

1 资料与方法

1.1一般资料 统计近10年二次剖宫产同时行输卵管结扎术并出现不良反应的患者48例，其中年龄在35～45岁的34例，占70.83%；25～34岁14例，占29.17%。病程最短3个月，最长5年。手术方法二次剖宫产同时行抽芯包埋法双侧输卵管结扎术。

1.2不良后果表现 以慢性下腹痛为首要症状就诊者30例，占62.5%；以心理症状为首要症状就诊者8例，占16.67%；以月经改变为首要症状就诊者7例，占14.58%；以其他主诉如性交痛、食欲不振、腹胀等症状就诊者3人，占6.25%。不良反应盆腔瘀血综合征、心理影响、月经紊乱居于前三位。

1.3不良后果的诊断 详细询问病史，症状并行相关辅助检查如妇科检查、B超，改变体位实验、盆腔静脉造影、腹腔镜检查、选择性血管造影术等除外炎症、肿瘤、原发疾病、继发性引起相关症状的其他疾病。

2 不良后果及原因分析

2.1慢性腹痛 有30例患者均出现术后非周期性的间断慢性下腹、腰骶部钝痛，占总人数62.5%。疼痛以轻度坠胀痛和酸痛为主，部分患者可表现为明显的下腹疼痛，但无固定、明显的压痛点。

术后出现腹痛的原因是多方面的，在临床上常表现为器质性病变与功能性病变两种情况。器质性病变所致腹痛，常见的分别是盆腔瘀血综合征、输卵管与卵巢、子宫、肠系膜、盆壁、圆韧带、子宫骶骨韧带及大网膜等粘连，不同程度的输卵管积水、单侧或双侧性输卵管炎症、部分组织与手术切口部腹膜粘连等情况所致，多表现为手术之后即出现的间歇性下腹疼痛，轻重不定，病程迁延，保守治疗症状改善不明显。功能性病变所致腹痛，常表现术后一定时期出现的间断发作性下腹钝痛，精神放松时腹痛缓解，精神紧张时疼痛加重，保守治疗有一定的疗效。另有原因不明的腹痛，即检查时无阳性体征、用任何药物无明显效果的腹痛。

2.2心理影响 心理症状就诊13例，占20.9%，患者出现各种心理症状:如焦虑紧张、悲观抑郁、思维迟缓、猜疑与嫉妒、性功能障碍、躯体不适等。考虑二次手术后患者体质虚弱、精神、社会因素等与之有关。

2.3月经改变9例，占14.5%，表现为继发性痛经3例、经期延长、经量增多或减少5例、月经周期紊乱1例。分析月经改变的原因为：手术引起输卵管、卵巢静脉回流受阻或盆腔静脉瘀血症，精神刺激等。

2.4性交痛 少部分患者出现与性交相关的慢性腹痛，呈痉挛性发作。考虑与手术引起盆腔内组织粘连、气血运行不畅有关。

2.5消化道症状 少数患者出现食欲下降、恶心、腹胀、便秘、贪食、呃逆，甚至出现肠麻痹。考虑术后患者植物神经功能紊乱与之有关。

3 处理方法

目前对本病的治疗，基本分为两类：一类是保守治疗，包括物理疗法和药物治疗；另一类为手术治疗。

对于功能性腹痛，保守治疗如改变体位、心理治疗、中医药治疗、西药治疗均有一定的效果。如3次/d的10～20 min膝胸卧位，晚上休息时，改习惯性仰卧位为侧俯卧位，纠正便秘，减少性生活次数，做适当的体育锻炼均可以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环从而缓解症状。中医治疗可根据症状选用具有活血化瘀、疏肝理气、通络止痛等作用的药物(如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂、制香附、玄胡索、柴胡等)及推拿疗法；西药可选择谷维素、甲基睾丸素、孕激素等。缺点是：这些方法达不到根治的目的。

对于器质性腹痛应采取相应措施，或切除病灶，或切除相关组织。如针对盆腔瘀血综合征，针对患者年龄，生育要求，症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变，酌情采用：圆韧带悬吊术、单纯的圆韧带缩短术，一侧附件切除术或骶前交感神经切除术等；有学者认为：开腹全子宫及双附件切除术才能彻底切除了引起盆腔瘀血综合征的原发病灶和瘀血、曲张的静脉，同时使盆腔静脉侧枝循环被阻断，不致日后病情再次发作；然而，对于40岁以下的盆腔瘀血综合征患者术后内分泌功能的改变、开腹手术的术后并发症还应引起重视。

4 讨论

女性行输卵管结扎术是生育二胎落实计划生育政策的一项重要措施，目前第二胎剖宫产后行输卵管结扎术的比例有逐年增多现象，已接近4 ∶1～5 ∶1。绝育术的施行避免了再次妊娠导致流产、清宫、异位妊娠致腹腔内大出血、滋养细胞疾病等导致患者痛苦、损伤患者健康甚至危及生命的不良后果，但绝育术改变了患者身体自然的生理状态，同样有着不可阻挡的不良反应发生，因此，绝育术前要向夫妇双方充分交代手术利弊及可能出现的不良后果，由患者主动选择自愿施行，避免出现单存避孕、日后省事、侥幸不会出现不良后果的手术原因。

5 预防

术前严格掌握手术适应证：已婚夫妇强烈要求绝育且无禁忌证者；因心脏病、肾脏病、严重遗传病等疾病不宜妊娠和生育者。禁忌证：24 h内两次体温均在37.5℃以上、盆腔或其他部位存在感染者；各种急性传染病；心、肝、肾疾病的急性期、严重贫血，凝血功能障碍，或伴有明显的重要脏器功能不全等全身情况不能耐受手术者；严重神经官能症等。

术中严格无菌操作，以防感染；出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成。操作要稳、准、轻、细，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器。避免过度牵拉、钳夹而损伤输卵管或系膜，注意体内组织结构，尽可能保持组织器官原有状态；术毕要积极清理盆腔积血，缝合切口使用组织反应较小可吸收缝线。关腹前应核对纱布、器械数目，严防异物遗留腹腔；确定创面无出血、渗出。

术后对患者要加强心理指导和生活指导，嘱经常变换体位，尽早下床活动以减少盆腔粘连的发生，推迟性生活、短期内减少性生活次数，保持乐观生活态度，术后不适及时就诊积极明确有无不良反应出现，早期积极保守以减轻患者痛苦、避免不良反应加重提高治疗难度等。

133000 延吉市医院(刘春洁);解放军65334部队医院 (吴大常)