范天凤 范凌云 张华英

急诊120接诊意识障碍患者103例临床经验

范天凤 范凌云 张华英

目的 加强对急诊意识障碍患者的病因及诊断的认识。方法 对103例意识障碍患者的病因及诊断进行总结。 结果 88.3%的患者得到有效治疗。 结论 对意识障碍患者进行快速准确的诊断是抢救成功的关键。

急诊； 意识障碍； 诊断

120接诊的患者一般都是急重症, 特点是病情急、进展快、猝死率高, 其中意识障碍又是常见的急症之一, 接诊时因患者意识障碍,不能自诉病史, 致使多数患者病史不明,病情复杂。作为“120”急救工作者, 及时准确的诊断是抢救成功的关键。现将河北工程大学附属医院2012年1月至2012年12月一年间“120”所接诊的103例意识障碍成年患者临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男61例, 女52例。年龄20～90岁, 平均年龄59.4岁。脑源性疾病47例, 占45.6%, 其中脑出血19例,脑梗死8例, 脑瘤2例, 癫痫发作5例, 脑外伤13例。中毒39例, 占37.9%, 一氧化碳中毒26例, 安眠药中毒5例, 有机磷中毒4例, 酒精中毒4例。内分泌疾病9例, 占8.73%, 其中低血糖6例, 糖尿病酮症酸中毒2例, 糖尿病高渗性昏迷1例。感染性疾病4例, 占3.88%, 其中肺部感染3例, 脑炎1例。其他4例, 占3.88%。发病至接诊时间为5 min至数小时不等。

1.2 方法 现场简要询问呼救人员患者的病史, 快速进行主要的体格检查, 迅速判断患者的意识障碍程度, 做紧急必要的急救处理后及时接回医院。途中和回院后, 抢救与病史详细询问及检查同时进行, 根据病史和临床表现, 实验室检查、心电图、X线、CT等检查, 力争在最短时间内明确诊断,指导治疗。

1.3 意识障碍成度分级 根据临床表现, 把意识障碍分为轻、中、重三级：意识模糊、嗜睡或朦胧状态者为轻度, 共21例；精神错乱、谵妄者为中度, 共25例；昏睡、呼之不应、惊厥以及腱反射和脑干反射消失者为重度, 共57例。

2 结果

本组确诊97例, 达94.2%；抢救成功91例, 占88.3%；死亡12例(临终状态6例), 占11.7%。

3 讨论

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍, 或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时, 使觉醒状态减弱, 意识内容减少或改变, 即可造成意识障碍［1］。意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱, 为临床常见症状之一, 涉及内、外、妇、儿、神经病等多科疾病,本组病例脑源性疾病为主要原因, 其次为外源性中毒, 内分泌代谢紊乱、感染性疾病等。

3.1 确定是否有意识障碍 一旦接诊意识障碍患者, 要求医生在短时间内作出应急反应, 确定是否有意识障碍, 以便及时恰当处理, 改善其预后。意识障碍应注意与发作性睡病、癔病发作、闭锁综合征和木僵等疾病相鉴别。本组病例均符合意识障碍的诊断标准。

3.2 造成意识障碍病因的诊断 意识障碍的病因繁多, 诊断有时比较困难, 但只要注意观察发病患者的周围环境, 详细询问陪同人员患者病史及仔细检查可获得正确诊断。诊断可采取以下步骤。

3.2.1 迅速准确询问病史 包括起病方式、首发症状、伴随症状、及既往病史等。

急性脑血管病多起病急, 突然昏迷并伴有血压升高、头痛、头晕、恶心、呕吐等颅高压症状。脑肿瘤所致昏迷起病缓慢并有前驱症状。颠痫发作常突然倒地并伴有口吐白沫和抽搐。感染性疾病多有发热头痛等病史。低血糖和高血糖昏迷既往多有糖尿病史。

3.2.2 发生环境 一氧化碳中毒大多在冬季夜间燃煤取暖时发生,也可在通风不良的浴室内使用燃气热水器引起,发生中毒的环境常可闻到煤气味,患者常有面色潮红, 鼾睡不醒, 出现大小失禁等；有机磷和安眠药中毒,有时在患者身边能发现剩余药物或药瓶并可闻及农药气味；外伤患者多有受伤现场。

3.2.3 全面而有重点的体格检查 因病因繁多故需全面检查, 因时间紧迫, 故需有重点进行,掌握生命体征, 以便速确定抢救措施。重点检查神经体征和脑膜刺激征, 以便迅速按病因诊断进行分类, 缩小检索范围。应根据提供的线索确定体格检查的重点。通常具有神经系统定位体征或(和)脑膜刺激征者多为颅内疾病引起,反之, 多为颅外全身性疾病引起, 注意生命体征、瞳孔、面容、耳部情况、呼气的气味及神经定位体征等。如酒精中毒可闻酒精气味, 有机磷中毒可闻农药气味, 糖尿病酮症可闻及烂苹果气味。其中要特别注意瞳孔的变化, 如瞳孔的大小、形状、位置、两侧对称性及对光反应, 可帮助判定神经损害的部位及程度。瞳孔的对光反射与昏迷程度呈正比。双侧瞳孔散大, 眼球固定, 双眼睑睁开是为死亡之象；双侧瞳孔缩小提示、有机磷农药中毒,瞳孔如针尖样提示桥脑出血；一侧瞳孔扩大见于内束出血、急性颅高压导致的脑疝；动眼神经或中脑受压的症状和体征,即为早期脑疝形成［2］, 如双侧瞳孔忽大忽小。还要着重于神经定位体征和脑干功能的检查：肢瘫为单瘫或偏瘫者, 则为大脑半球病变, 一侧颅神经麻痹(如面瘫)伴对侧偏瘫者, 则为脑干病变。

3.2.4 必要的实验室检查 血象、生化、尿液、胃内容、胸透、心电图、CT及MRI等检查。

3.3 治疗原则 迅速确定诊断, 依据患者生命体征初步估计病情, 发现危及生命情况, 立即就地抢救；查明病因的对因治疗。如大量脑出血及脑瘤可手术治疗、中毒者行排毒解毒并尽早、足量使用拮抗剂、一氧化碳中毒者在病情允许的情况下尽早行高压氧治疗, 糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、感染者抗感染治疗。病因一时未明者应对症治疗。同时防止并发症, 保持呼吸道通畅, 给氧、注射呼吸中枢兴奋剂,必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。维持有效的循环功能, 给予强心, 升压药物, 纠正休克。有颅压增高者给予脱水、降颅压药物, 如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。抗菌药物防治感染。控制过高血压和过高体温。控制抽搐。纠正水电解持平衡紊乱, 补充营养。给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。

总之, 急诊医师依据以上的诊断思路, 迅速采取相应的急救措施维持生命体征平稳, 避免脏器进一步损害。同时进行必要的辅助检查, 证实以上的诊断, 并完善抢救方案。以最大限度的挽救患者生命。

［1］ 栗秀初,吴保仁,黄远桂.新编神经病学.西安:第四军医大学出版社, 2004:138-139.

［2］ 朱曼薇,江国华,陈刚.急性脑卒中168例临床分析.实用诊断与治疗杂志,2006,20(12):905-906.

056002 邯郸, 河北工程大学附属医院急诊科