张凤仙

止血带在前置胎盘剖宫产术中使用时机探讨

张凤仙

目的 评估止血带在前置胎盘剖宫产术中不同使用时机的临床疗效。方法 将本院救治的37例前置胎盘病例随机分成两组, 对照组17例采用胎儿娩出后、胎盘娩出前止血带止血；研究组20例,采用胎儿娩出前使用止血带止血, 观察两组止血效果。结果 研究组术中平均失血量、产后出血发生率均明显低于对照组, 两组比较有差异有统计学意义, P＜0.05。结论 正确把握止血带在前置胎盘剖宫产术中出血时使用时机, 且胎儿娩出前使用止血效果更佳。

前置胎盘；止血带；产后出血

前置胎盘是产后出血中胎盘因素的主要原因, 处理不当常常危及母儿生命。剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段,但术中切开子宫往往出血多, 视野不清, 尤其是凶险性前置胎盘及胎盘植入等病例, 给抢救母儿生命带来困难。止血带的应用减少了术中出血量, 降低了术后并发症, 本研究在于探讨止血带应用时机, 以便更好地发挥止血带的止血作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月至2012年12月在本院因前置胎盘行剖宫产术的患者37例, 随机分为对照组(A组)17例, 采用胎儿娩出后、胎盘娩出前止血带止血；研究组(B组)20例, 采用胎儿娩出前使用止血带止血。孕妇年龄22～39岁, 平均27岁, 既往妊娠1～4次, 平均1.7次, 初次妊娠6例, 有人工流产15例, 有剖宫产史8例, 分娩孕周33～38周, 平均(35±3)周。两组在年龄、人工流产、子宫手术史的分别比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与手术方式 所有病例均采用腰硬联合麻醉,子宫切口依据术中评估结果, 以避开胎盘位置为宜。

1.2.2 止血带使用 止血带均采用中空的橡胶压脉带, 经消毒后备用。研究组在开腹后将止血带环绕于子宫下段, 在胎先露的下方拉紧后止血钳钳夹, 使其扎住子宫下段, 在结扎处上方快速切开子宫, 助手按压宫底, 迅速娩出胎儿。从结扎止血带开始计时, 到取出胎儿, 记录胎儿娩出时间, 如超过1分钟未取出胎儿则松开止血带。娩出胎儿后不急于松开止血带, 而是宫体注射缩宫素20单位, 待胎盘剥离后检查胎盘剥离面有无出血。局部有出血用可吸收线缝合或采取子宫下段压迫缝合术。宫缩乏力者再注射欣母沛250 Ug。各种止血措施无效时切除子宫。对照组在胎儿娩出时, 不急于剥离胎盘, 将子宫移除腹腔外, 用止血带直接环扎于剖宫产切口下方子宫下段处, 暂时阻断子宫血流。其余操作同研究组。止血带结扎时间不超过30分钟。观察两组术中出血量及产后出血发生率。

1.3 观察指标 ①术中出血量；②术后2小时出血量, 并计算产后出血发生率。出血量计算方法 两组病例均采取容积法和称重法。

1.4 统计学方法 将两组观察的指标用SPSS13.0统计软件进行处理, 采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组病例完全性前置胎盘和胎盘植入分布情况:37病例均在孕晚期和术前B超诊断为前置胎盘, 并经手术证实。其中完全性前置胎盘13例(A组7例, B组6例), 部分性前置胎盘15例(A组9例, B组6例), 边缘性前置胎盘9例,其中胎盘植入3例(A组2例, B组1例)。3种病理形式在两组病例中分布差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 止血效果观察：研究组术中出血(512±186) ml, 平均出血量>500 ml共5例(5/20,25%), 其中1例因胎盘植入面积过宽行子宫切除术, 对照组术中出血(780±236) ml, 平均出血量>500 ml共9例(9/17,52.9%)两组比较有显著差异, 有统计学意义 (P＜0.01)。

3 讨论

前置胎盘导致剖宫产术中出血是产科子宫切除的重要原因, 而如何减少因前置胎盘导致术中出血成为抢救成功的关键。国内外文献报道多种止血方法：如手术缝合、球囊压迫、子宫动脉结扎等。而止血带的使用因为操作简单、止血效果确实、费用低廉越来越受到青睐。其使用原理：因前置胎盘种植部位大部分位于子宫下段及宫颈, 该部位肌纤维薄弱, 自行收缩力差, 胎盘剥离后不能迅速关闭血窦, 造成大量失血。子宫血供90%来源于子宫动脉, 止血带能迅速阻断子宫动脉血流, 减少子宫出血量, 促进血栓形成, 达到止血目的；同时子宫血流减少, 子宫肌层缺血刺激子宫收缩压迫血窦, 进一步止血。但报道多在胎儿娩出后使用, 在胎儿娩出前的应用鲜有报道。研究表明, 在胎儿娩出前使用止血带, 若1分钟内取出胎头, 并不影响新生儿结局, 且减少术中出血量。本研究表明, 在胎儿娩出前使用止血带在不改变新生儿结局的条件下较胎儿娩出后使用止血效果更佳, 并能进一步减少前置胎盘剖宫产术中的出血量,有利于提高前置胎盘产后出血抢救成功率, 同时应掌握好结扎时间, 防止结扎时间过久带来子宫缺血坏死、输尿管损伤等并发症, 并应处理好胎头娩出问题, 避免因胎头娩出困难带来新生儿的不良结局。

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