李斌 李玲玲

心脏机械瓣膜置换术后妊娠与分娩分析

李斌 李玲玲

目的探讨心脏机械瓣膜置换术后妊娠与分娩的处理。方法对50例术后妊娠及分娩进行分析。结果39例妊娠37～41周顺利生产；2例分别于妊娠30、31周心衰死亡；4例自发流产，5例人工流产。结论术后心功能I～Ⅱ级可安全度过孕产期；剖宫产是安全分娩方式；妊娠期小剂量华法令是安全的。

心脏机械瓣膜置换术；妊娠；分娩

为探讨心脏机械瓣膜置换术后妊娠影响因素、分娩方式以及华发令对母婴的影响等，2002年1月至2012年1月观察50例术后妊娠及分娩，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组50例。年龄21～36岁，置换二尖瓣41例，主动脉瓣7例，二尖瓣和主动脉瓣2例。妊娠心功能早期Ⅰ级30例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例；晚期Ⅰ级25例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，死亡2例。已确知抗凝对母婴的风险，服华发令剂量1.5～4.5 mg，保持国际标准化比值(INR)二尖瓣1.8～2.2，主动脉瓣1.6～2.0，二尖瓣和主动脉瓣1.8～2.2。

1.2治疗方法 妊娠前检查心功能和瓣膜情况，列为高危妊娠。定期检查，对症治疗，预产期前2周住院待产，重症随时住院。择期剖宫产前2～3 d停华法令，改静脉注射肝素，每次0.5 mg/kg，每6～8 h1次，测部分凝血活酶时间，剖宫产术前8～12 h停肝素，术后24 h恢复服华法令。急诊剖宫产前测INR，静脉注射维生素K1，4～6 h复查正常后手术，术后24 h恢复服华法令。如心功能持续下降不能耐受继续妊娠，应果断终止，流产前2～3 d停服华法令，查INR正常后手术。

2 结果

39例37～41周顺利生产，37例剖宫产，2例自然分娩，39例新生儿出生体质量2650～3210 g，人工喂养，随访10～24月，未见异常；2例分别于30、31周重度心衰，抢救无效死亡；4例自发流产，3例早期，1例中期；5例由于心功能进行性下降行人工流产，3例早期，2例中期。

3 讨论

心脏瓣膜置换术后能否顺利妊娠分娩关键因素在心功能，妊娠增加心脏负荷，血容量随时间增加而扩大，后期血流动力学可发生急剧变化，心脏负荷加大导致心衰。心功能III～Ⅳ级产妇病死率明显增高[1]。妊娠前心功能I～Ⅱ级可承受妊娠，分娩前心功能I～Ⅱ级能承受分娩。本组妊娠和分娩期心功能I～Ⅱ级者均安全分娩。妊娠时机应在术后1年以上，心功能I～Ⅱ级。妊娠前明确心功能和瓣膜情况，妊娠期观察心功能变化，如心功能持续下降不能耐受继续妊娠，应果断终止。安全分娩方式是剖宫产。择期剖宫产便于华法令和肝素交替，有利于控制术中及产后出血，自然分娩交替时机不好掌握；剖宫产血流动力学变化较小，阴道分娩宫缩心排血量增加明显，心脏负荷加大易诱发心衰。

心脏瓣膜置换术后妊娠由于机械瓣膜存在、孕期血液高凝状态和抗凝应用，使产妇发生血栓和出血危险均增加。迄今尚无完全无危险的抗凝方法，药量调整以选择最小而又足够为原则。我国孕妇妊娠期服用剂量小于国外文献记载，一般采用二尖瓣INR1.8～2.0、主动脉瓣INR1.6～1.8。董力等[2]认为我国抗凝主要问题是出血，建议INR1.5～2.0对于预防出血及血栓较理想。华法令可经胎盘入胎儿体内导致畸形发生，胎儿维生素K依赖凝血因子水平较低，适宜母体的剂量对胎儿而言就不能承受。华法令可致胎儿自然流产、死产、早产及中枢神经系统异常等，胎儿不良反应有剂量依赖性[3]。Cotrufo等[4]报道华法令2.25～4.00 mg/d易发生并发症。肝素不能经胎盘入胎儿体内，对胎儿无影响，但肝素对母亲不安全：皮下注射不能有效预防血栓形成，静脉注射难以监控血药浓度，易发生出血。欧洲心脏病学会瓣膜病工作组已得出结论[5]：植入机械瓣膜患者在妊娠期长期使用肝素既无效又不安全，导致母亲和胎儿发生血栓和出血的风险都增加，妊娠早期使用肝素的胎儿流失率与整个妊娠期使用华发令的胎儿流失率相似。本组择期与急诊剖宫产与普通剖宫产出血比较均未见明显增多，39例新生儿均未见异常。妊娠期间服用小剂量华法令抗凝相对安全。

[1] Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, et al. Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease. Int J Gynecol Obstet,2003,80:9-14.

[2] 董力,石应康.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(1):63-67.

[3] Hanania G, Nassivera L. Anticoagulant therapy during pregnancy in patients with mechani calvalvular prostheses. ArehMal Coeur Vaiss,2001,94(10):1073-1076.

[4] Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, et al. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses.Obstet Gnecol,2002,99:35-40.

[5] Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley CM, et al. Guide line for prevention of thromboembolic evonts in valvular heart disease. Eur heart J, 1995,16:1320-1330.

Analysisofpregnancyanddeliveryaftercardiacvaluereplacement

LIBin,LILing-ling.

DepartmentofcardiacSurgery,ZhengzhouUniversityAffiliatedCentralHospitalofLuoyang,Luoyang471000,China

ObjectiveTo explore the treatment of pregnancy and delivery after cardiac value replacement.MethodsAnalyzing the data of pregnancy and delivery in 50 patients.Results39 cases accomplished pregnancy and delivery safely,2 cases died,4 cases spontaneous abortion,5 cases induced abortion.ConclusionPatients with I～II degree could get through pregnancy and delivery safely.Caesarean section is a safe approach of delivery,small dose of warfarin is safe.

Cardiac value replacement; Pregnancy; Delivery

471000 郑州大学附属洛阳中心医院心外科(李斌),妇产科(李玲玲)