John Murtagh

译者按:在老龄化社区中，病人往往患有多种慢性病，需要同时进行治疗和管理，全科医生经常遇到服用多种药物的慢性病病人。药物相互作用是同时使用两种及两种以上药物所产生的药效变化。合理的药物相互作用可以增强疗效或减少药物不良反应;也可以导致药效降低或加重病情，医学上称为配伍禁忌。在澳大利亚，医学负性事件中大部分是与用药有关的。全科医生不但要学习和掌握药物联合应用的知识，特别是可能给病人生命带来严重威胁的配伍禁忌的知识，还有赖于药剂师的充分支持和干预。在医院服务环境中，医学质量和病人安全管理者要积极地监测药物负性事件。在中国的医学负性事件中，药物问题也占很大部分。加上医学服务中附着在药物上的经济激励因素，使得药物滥用问题比较严重。Murtagh教授通过这个案例，提示我们怎样慎重地考虑病人的用药问题。

1 病史

李某是一位60岁的护士，患有手部和膝部骨关节病12年，最开始用扑热息痛治疗，后来用非类固醇抗炎剂(NSAID)双氯酚酸治疗。她有明确的心血管病家族史，包括卒中、冠心病、心力衰竭。大约3年前，她出现轻度高血压〔145/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，采用的是保守的生活方式管理措施，高血压一直没有缓解。她停用了扶他林，改用选择性环氧化酶2(COX－2)抑制剂莫比克继续治疗她顽固的关节疼痛，并能有效地缓解症状。

不过在最近两年中，她的血压呈现进行性的升高，目前达到中度高血压的程度 (170/100 mm Hg)。她已经开始使用β－受体阻滞剂，不过这种药对她来说效果不好。此外，她还出现了支气管哮喘，以前的哮喘发病还是在她的儿童青少年期。

2 提问

2.1 问题1:非类固醇抗炎剂的主要不良反应和药物相互作用是什么?

2.2 问题2:β－受体阻滞剂作为高血压一线治疗药物，最近的进展是什么?

2.3 问题3:你对她的高血压管理的下一步措施是什么?

3 解答

3.1 解答1:非类固醇抗炎剂 (包括阿司匹林)有很多严重的不良反应，包括胃肠道反应 (如溃疡和出血)、过敏 (如皮疹)、肝功能和肾功能损伤、体液潴留、血压升高等。

3.2 解答2:对有哮喘病史的病人来说，要慎重使用β－受体阻滞剂。这类药物不是高血压的一线用药，不过对有心绞痛的病人来说，该药是有效的。

3.3 解答3:比较恰当的高血压一线用药是血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)。

4 进一步的病史

李某停用了β－受体阻滞剂，改用血管紧张素转换酶抑制剂雅施达 (perindopril)。剂量增加到每天10 mg，不过她出现了很严重的咳嗽。然后改用血管紧张素Ⅱ受体抑制剂 (ARB)依贝沙坦 (irbesartan)。她对新换的药还比较耐受，药量增加到每天300 mg，但是血压控制得不好，达到160/95 mm Hg。然后决定在依贝沙坦的基础上再加上双氢克尿塞 (hydrochlorothiazide)，联合用药的剂量是300 mg/12.5 mg。终于成功啦!她的血压稳定在130/80 mm Hg。她继续联合使用血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、利尿剂、美洛昔康 (meloxicam)。

5 后来的病史

在血压得到控制的3个月后，李某再次来看病，她的主诉是全身不适，健康状况逐渐下降。她感到疲劳和虚弱、食欲不振、恶心、压抑、缺乏集中力、睡眠困难、双侧胁腹不适、气短、呼吸困难。她还说自己的尿量减少。

身体检查发现，这位女病人看上去行动迟缓，呈现明显病态。心理学测验显示她的认知能力下降 (智力混浊)。生命体征:脉搏90次/min，血压140/90 mm Hg，呼吸16次/min，体温37.5℃。听诊发现双肺下部有清晰的爆破音，双踝出现轻度的指凹性水肿。尿液检查呈现蛋白阳性。

6 进一步提问

6.1 问题4:你的初步诊断是什么?

6.2 问题5:你准备做哪些一线的实验室检查?

6.3 问题6:病人出现问题的原因是什么?

7 对进一步提问的解答

7.1 解答4:有迹象表明病人存在肾功能和心血管功能衰竭。急性肾功能衰竭的典型特征包括萎靡不振、厌食和恶心、感觉器官功能变化、尿量过少、皮肤苍白。

7.2 解答5:应该做的实验室检查包括血清电解质检查、尿素氮和肌酐检查、肾小球滤过率检查、全血检查、尿液镜检和尿培养检查。如果尿素氮、肌酐、尿蛋白、血清钾、血磷酸盐升高，则可以支持诊断。肾小球滤过率下降也支持诊断，不过在急性肾功能衰竭中比较少见，主要存在于慢性肾功能衰竭。

7.3 解答6:病人问题的主要原因是联合使用三种药物:血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、噻嗪类利尿剂、非类固醇抗炎剂。这种联合用药可以导致肾中毒，并加速前肾肾功能衰竭 (prerenal kidney failure)。这种联合用药产生了“三重打击效果”。阿司匹林也能造成“三重打击综合征”，因此如果必须要服用此药的话，一定要对病人进行严密的监测。另外需要注意的是，别嘌呤醇 (治疗痛风药)与硫唑嘌呤或巯基嘌呤 (免疫抑制剂)同时使用，会造成致命的药物联合不良反应。